Shkrimi i historisë mjekësore është një nga fazat në edukimin e studentëve të universiteteve dhe kolegjeve mjekësore. Kështu, ata mësojnë të përshkruajnë një nozologji specifike me të gjitha simptomat, anamnezën. Ata do të mësojnë se si të bëjnë një diagnozë, çfarë metodash trajtimi përdoren në një rast të veçantë.
Shumë nga hapat në shkrimin e një historie mjekësore janë thjesht akademike dhe nuk përdoren në praktikën mjekësore. Por nuk mund të thuhet e njëjta gjë për rubrikën e quajtur “Statusi lokal”. Kjo fazë është shumë e rëndësishme për vendosjen e diagnozës së saktë. Ajo do të diskutohet në këtë artikull.
Trafiku i rastit
Para se të kalojmë te veçoritë e përshkrimit të statusit lokal në patologji të ndryshme, le të analizojmë skemën e përgjithshme të shkrimit të historisë së pacientit. Ai përbëhet nga pjesët kryesore të mëposhtme:
- Pjesa e pasaportës - tregohet emri i plotë i pacientit, gjinia, data e lindjes, vendbanimi dhe puna.
- Ankesat - përshkruan në detaje se për çfarë ankohet pacienti, intensitetin e simptomave.
- Amneza e sëmundjes - përfshin një përshkrim të zhvillimit të simptomave në dinamikë nga fillimi i sëmundjes deri në shtrimin në spital.
- Anamneza e jetës -mësoni se çfarë sëmundjesh, lëndimesh dhe operacionesh pësoi pacienti, si u rrit dhe u zhvillua. Zbuloni historinë familjare dhe alergjike.
- Të dhënat e një ekzaminimi objektiv - gjendja e të gjitha organeve dhe sistemeve të pacientit tregohet gradualisht. Sistemet që nuk preken nga procesi patologjik janë përshkruar më shkurt.
- Statusi lokal - një seksion që përshkruan në detaje vendndodhjen e procesit patologjik.
- Diagnoza paraprake.
- Plani dhe rezultatet e anketës.
- Diagnoza diferenciale - Diagnoza e dyshuar krahasohet me dy ose tre sëmundje të tjera që kanë simptoma të ngjashme.
- Diagnoza klinike - tregoni sëmundjen themelore, sëmundjen shoqëruese dhe komplikimet, nëse ka.
- Trajtimi - tregoni barnat, formën e lëshimit, mënyrën e administrimit dhe shpeshtësinë e administrimit në ditë.
- Ditari i vëzhgimeve - gjendja e pacientit shënohet çdo ditë të qëndrimit të tij në spital.
- Epikriza - një ritregim i shkurtër i historisë mjekësore.
- Data, nënshkrimi.
Përshkrimi i statusit lokal
Seksioni i historisë së rastit, i cili përshkruan vendndodhjen e procesit patologjik, duhet të jetë një nga më të detajuarit. Tipare të veçanta specifike të statusit lokal në historikun e rasteve të kushteve të ndryshme do të përshkruhen në seksionet përkatëse.
Cili është modeli i përgjithshëm për të shkruar këtë pjesë? Për çdo patologji, ajo duhet të përmbajë artikujt e mëposhtëm:
- pozicioni i pacientit;
- shtetlëkura: ngjyra, lagështia, elasticiteti, temperatura lokale, prania e skuqjeve ose dëmtimeve;
- pozicioni i një gjymtyre ose bust kur bëhet fjalë për traumën ose patologjinë kirurgjikale;
- palpimi i vendit të zhvillimit të procesit patologjik;
- perkusion (përgjimi) i këtij departamenti;
- auskultim (dëgjim) nëse ka dëmtime në mushkëri, zemër ose traktin gastrointestinal.
Teknika e inspektimit
Kur përshkruan statusin lokal, mjeku para së gjithash shqyrton vendin e patologjisë. Për ta bërë inspektimin sa më informativ, duhet të ndiqni disa rregulla.
Në varësi të ashpërsisë së gjendjes së pacientit, ai ekzaminohet në pozicionin shtrirë, ulur ose në këmbë. Në të njëjtën kohë, vëmendja i kushtohet jo vetëm vendit të patologjisë, por edhe për ta krahasuar atë me zona simetrike të paprekura. Meqenëse ajo që është patologjike për një person është normë absolute për një tjetër.
Ekzaminimi i pacientit është kryer plotësisht vetëm me ekspozimin e tij të plotë.
Duke përshkruar pozicionin e pacientit, tregoni llojin e tij specifik:
- aktiv - tregon se dëmi nuk është i rëndë dhe nuk ndikon në sjelljen e pacientit;
- pasiv - i përcaktuar në kushte të rënda;
- të detyruar - pacienti merr një pozicion specifik për të lehtësuar gjendjen e tij.
Nëse pozicioni përshkruhet si i detyruar, sigurohuni që të tregoni saktësisht se si ndodhet pacienti. Meqenëse kjo mund të çojë në një diagnozë specifike.
Inspektimi është gjithashtu i rëndësishëmmbulesat e lëkurës. Ka simptoma specifike të sëmundjes. Prandaj, edhe përshkrimi i gjendjes së lëkurës duhet t'i kushtohet vëmendje.
Nëse ka skuqje ose hemorragji, tregohet numri, madhësia, forma, ngjyra dhe lokalizimi i tyre. Nëse zbulohen skuqje, specifikoni llojin e tyre: petechia, ekimoza, papula, vezikula, etj.
Nëse zbulohet edemë, përshkruani qëndrueshmërinë e tyre, shpejtësinë e përhapjes, shtrirjen, ngjyrën dhe temperaturën e lëkurës mbi to.
Teknika e palpimit, goditjes, auskultimit
Kur palponi vendin e procesit patologjik, kushtojini vëmendje karakteristikave të mëposhtme:
- ndryshim në temperaturën e lëkurës;
- prania e vulave ose, anasjelltas, zbutje;
- dhimbje në palpim dhe ku dhimbja rrezaton;
- prania e tensionit të muskujve;
- prania e fokave thellë në trup.
Nëse mjeku ndjen një vulë, ai duhet ta detajojë atë. Është e nevojshme të tregohet lokalizimi, madhësia, dhembja, sasia, konsistenca, uniformiteti, natyra e sipërfaqes së saj (me gunga ose e lëmuar).
Perkusioni bëhet me të dyja duart. Gishti i njërës dorë vendoset në zonën e prekur dhe një goditje e lehtë kryhet me gishtin e mesit të tjetrës. Tingulli në goditje mund të jetë i shkurtuar, i shurdhër, i shurdhër ose kumbues.
Auskultacioni mund të përcaktojë natyrën e frymëmarrjes, tingujt e zemrës, praninë e zhurmës në mushkëri, zemër dhe zorrë, kripit në indin kockor në fraktura.
Përshkrimi i frakturës
Përshkrimi i statusit lokal kurfraktura duhet të përmbajë elementët e mëposhtëm:
- karakteristikë e deformimit të gjymtyrës së dëmtuar;
- prania ose mungesa e dëmtimit të lëkurës;
- prania e lëvizshmërisë patologjike të gjymtyrëve dhe krepitit;
- prania e asimetrisë së gjymtyrëve;
- karakteristikë e vëllimit të lëvizjeve aktive dhe pasive;
- aftësia për të lëvizur nyjet pranë.
Për shembull, me një thyerje të klavikulës së djathtë, statusi lokal mund të duket kështu: "Rripi i shpatullës së djathtë është ulur, vërehet deformim në të tretën e jashtme të klavikulës. Ekziston edhe një hemorragji e lehtë nënlëkurore. Lëvizjet patologjike përcaktohen në palpim, tingujt e krepitimit të fragmenteve të kockave dëgjohen në auskultim "Pacienti nuk mund të rrëmbejë krahun për shkak të dhimbjes. Ka rrotullim të krahut të djathtë nga brenda. Praktikisht nuk ka lëvizje në zonën e nyja e shpatullave".
Përshkrimi i djegies
Kur shkruani një status lokal në një djegie, duhet t'i kushtoni vëmendje karakteristikave të mëposhtme:
- lokalizimi dhe shtrirja e lezionit;
- nëse epiderma (shtresa e jashtme e lëkurës) është eksfoluar;
- a ka zgjebe, çfarë karakteri ka (i lagësht apo i thatë);
- ngjyra e lëkurës;
- skajet e plagës;
- përcaktohen flluskat, cila është përmbajtja e tyre;
- mosha e mundshme e djegies.
Si shembull, japim një përshkrim të një djegieje termike në gjymtyrën e poshtme: "Një djegie është e dukshme në lëkurë në rajonin e kyçit të këmbës së djathtë, e cila zë 2/3 e këmbës.sipërfaqja është nën një kore të thatë. Plaga ka buzë të pabarabarta, të mbuluara me granulime. Një lëng seroz-purulent rrjedh nga plaga."
Përshkrimi i plagës
Kur shkruani një status lokal në rast dëmtimi të lëkurës, përshkruhen karakteristikat e mëposhtme:
- lokalizimi i dëmit;
- forma dhe madhësia e plagës;
- a ka gjakderdhje;
- gjendja e skajeve të plagës;
- veçoritë e lëkurës rreth lëndimit: ngjyra e tyre, ënjtja, hidhërimi.
Kështu, një përshkrim i statusit lokal të një plage të incizuar mund të duket kështu: "Ka një plagë në sipërfaqen e pasme të të tretës së sipërme të shpatullës së djathtë. Ajo ka një formë të çrregullt, që i ngjan një boshti. Gjatësia e saj është 6 cm, gjerësia - 0,9 cm. Nga ana e djathtë e plagës, ka edhe dy prerje të tjera të renditura paralelisht. Përmasat e tyre janë përkatësisht 1 dhe 1,2 cm. Thellësia e plagës është 0,5 cm".
Përshkrimi i një abscesi
Ekzistojnë dy lloje të proceseve purulente të indeve të buta: abscesi dhe gëlbaza. Ky i fundit është një inflamacion purulent i gjerë, difuz. Nuk ka kufij specifik dhe tenton të përhapet edhe më shumë. Një absces, nga ana tjetër, është një inflamacion i lokalizuar. Ajo është e rrethuar nga indet përreth me ndihmën e një kapsule.
Kur përshkruhet statusi lokal i një abscesi, tregohen karakteristikat e ekzaminimit (ngjyra e lëkurës, prania e edemës) dhe të dhënat e palpimit (dhimbja, zbutja e indeve, nxehtësia e lëkurës). Sigurohuni gjithashtu të tregoni madhësinë dhe vendndodhjenabscesi.
Shembull i një përshkrimi të një abscesi: "Në rast të suppurimit të indeve të buta të vitheve, pas injektimit, vërehet skuqje dhe ënjtje e lëkurës mbi vendin e injektimit. Një infiltrim i dhimbshëm me zbutje në qendra përcaktohet nga palpimi. Temperatura e lëkurës mbi të rritet. Lëkura është edematoze."
Përshkrimi i angioedemës
Edemë e Quincke është një reaksion alergjik akut që ndodh kur trupi është i mbindjeshëm ndaj substancave të caktuara. Kjo gjendje ndodh papritur dhe mund të jetë fatale nëse nuk trajtohet menjëherë.
Statusi lokal në edemën e Quincke karakterizohet nga ënjtje e lëkurës, yndyrës nënlëkurore dhe mukozave. Më shpesh shfaqet në zonat e mëposhtme të trupit:
- buzët;
- balli;
- faqet;
- qepallat;
- skrotum;
- furça;
- prapa këmbëve.
Nëse ka ënjtje të laringut, pacienti është i shqetësuar për ngjirjen e zërit, kollën. Ka një shkelje të gëlltitjes dhe vështirësi në frymëmarrje. Me edemë të traktit gastrointestinal, pacienti ankohet për të përzier, të vjella, dhimbje barku në zorrë.
Zakonisht, historitë e rasteve të studentëve përshkruajnë ënjtjen e laringut. Ndodh më shpesh dhe kërkon veprim urgjent.
Përfundim
Çdo student i një kolegji apo instituti mjekësor duhet të jetë në gjendje të shkruajë saktë statusin lokal. Nëse, kur përshkruani statusin objektiv të organeve që nuk preken nga procesi, diçka mund të humbasë, atëherë në këtë rast gjithçka duhet të përshkruhet sa më hollësisht të jetë e mundur. Nga sa mirëmjeku do të karakterizojë vendin e zhvillimit të procesit patologjik, varet diagnoza dhe trajtimi i mëtejshëm. Është gjithashtu e rëndësishme për monitorimin e sëmundjes me kalimin e kohës.
