Embolia pulmonare është një formë e rëndë e dëmtimit të qarkullimit pulmonar. Zhvillohet si rezultat i embolizimit të degëve të arteries pulmonare me flluskë gazi ose palcë kockore, lëng amniotik, tromb. Dhe embolia pulmonare (PE) është lloji më i zakonshëm i pengimit (më shumë se 60%) i arterieve të qarkullimit pulmonar, megjithëse në sfondin e sëmundjeve të tjera kardiovaskulare ka një frekuencë të ulët (rreth 1 rast për 1000 njerëz). Por vdekshmëria e lartë para kontaktit të parë mjekësor dhe vështirësia në diagnostikim dhe trajtim e bëjnë këtë sëmundje jashtëzakonisht të rrezikshme për pacientin.
Çfarë është TELA
Tromboebolizmi është një bllokim i lumenit të një ene gjaku nga një mpiksje gjaku, një tromb. Dhe në rastin e embolisë pulmonare, klinika, diagnostikimi dhe trajtimi i së cilës do të diskutohet në botim, ky bllokim ndodh në arteriet e qarkullimit pulmonar. Trombi hyn në arterien pulmonare përmes venave nga qarkullimi sistemik. Në 95-98% të PE masive, një tromb i madh formohet në venat e këmbëve ose legenit të vogël, dhe vetëm në 2-3% - në venat e gjysmës së sipërme të trupit dhe në pishinën e venave jugulare.. Në rastin e PE të përsëritur, shumë mpiksje të vogla gjaku formohen në zgavrat e zemrës. Kjo është më e zakonshme me fibrilacionin atrial ose tromboendokarditin e zemrës së djathtë.
Embolia pulmonare është një sindromë klinike, një grup simptomash që vijnë nga një mpiksje gjaku që hyn në arteriet e qarkullimit pulmonar. Kjo është një sëmundje jashtëzakonisht kërcënuese për jetën që zhvillohet dhe vazhdon papritmas. Dalloni midis PE masive, submassive dhe periodike, si dhe infarkt-pneumonisë - pasojë e PE aktive. Në rastin e parë, trombi është aq i madh saqë bllokon arterien pulmonare ose në vendin e bifurkimit të saj ose në afërsi.
Embolia pulmonare submasive zhvillohet si rezultat i obstruksionit të arteries pulmonare lobare, dhe e përsëritur - si rezultat i embolisë së shpeshtë të mpiksjeve të vogla të gjakut që bllokojnë lumenin e arterieve me diametër të vogël. Në rastin e PE masive dhe submasive, kuadri klinike (në tekstin e mëtejmë Klinika) është i shndritshëm dhe zhvillohet menjëherë, dhe sëmundja mund të çojë në vdekje të papritur. PE-ja e përsëritur karakterizohet nga një rritje graduale e gulçimit gjatë disa ditëve dhe zhvillimi i një kolle, ndonjëherë duke kollitur një sasi të vogël gjaku.
Modelet e zhvillimit të PE
Për zhvillimin e PE, mjafton të ketë një burim tromboze në çdo pjesë të shtratit venoz të qarkullimit sistemik ose në pjesët e djathta të zemrës. Herë pas here, trombet gjatë lëvizjes paradoksale përmes dritares së hapur ovale të septumit ndëratrial mund të hyjnë edhe nga atriumi i majtë. Pastaj, edhe me endokarditin e anës së majtë, zhvillimi i PE është i mundur, megjithëse situata të tilla janë jashtëzakonisht të rralla dhe konsiderohen kazuiste. Dhe për të dhënë informacion të qartë që nuk do të shkaktojë mospërputhje dhe nuk do të mashtrojë pacientin, ky botim nuk do të prekë temën e lëvizjes paradoksale të mpiksjes së gjakut nga zemra e majtë.
Sapo formohet një tromb i lëvizshëm në venat e qarkullimit sistemik ose në zemrën e djathtë, ka një probabilitet të lartë për zhvendosjen e tij në arterien pulmonare. Burimi më i zakonshëm i mpiksjes së gjakut janë venat me variçe të ekstremiteteve të poshtme dhe legenit të vogël. Në rajonin e valvulave venoze, për shkak të stagnimit të gjakut, gradualisht formohet një tromb parietal, i cili fillimisht ngjitet në rreshtimin subendotelial të venës. Ndërsa rritet, një pjesë e mpiksjes shkëputet dhe udhëton në anën e djathtë të zemrës dhe mushkërive, ku shkakton tromboembolizëm të arteries pulmonare ose degëve të saj.
Mekanizmi për zhvillimin e TELA
Nëpërmjet atriumit të djathtë dhe barkushes së djathtë, trombi hyn në trungun e arteries pulmonare. Këtu irriton receptorët, duke shkaktuar reflekse pulmonare-kardiake: rritje të ritmit të zemrës, rritje të volumit minutë të qarkullimit të gjakut. Kjo është, për një sinjal për acarim të receptorëvearteria pulmonare, trupi përgjigjet me një rritje të aktivitetit kardiak, i cili është i nevojshëm për të shtyrë trombin në seksione më të ngushta të shtratit arterial dhe për të minimizuar pasojat e fatkeqësisë. Ky kompleks çrregullimesh tashmë quhet emboli pulmonare, simptomat dhe ashpërsia e së cilës varen në mënyrë lineare nga madhësia e trombit.
Në një zonë të caktuar të pellgut pulmonar, pavarësisht përpjekjeve të sistemit kardiovaskular për ta shtyrë më tej mpiksjen, kjo e fundit me siguri do të ngecë. Si rezultat, arteriolospazma sistemike zhvillohet menjëherë, rrjedhja e gjakut në zonën e prekur të mushkërive bllokohet. Me PE masive, është e pamundur të shtyhet një tromb i madh në një arterie të kalibrit të vogël dhe për këtë arsye zhvillohet një pengesë totale.
Si rezultat, furnizimi me gjak në pjesët kryesore të qarkullimit pulmonar është i bllokuar, dhe për këtë arsye gjaku i oksigjenuar nuk rrjedh në pjesët e majta të zemrës - zhvillohet një kolaps i qarkullimit sistemik. Pacienti humbet menjëherë vetëdijen për shkak të hipoksisë cerebrale dhe shokut, provokohet aktiviteti aritmik i zemrës, zhvillohet ekstrasistola ventrikulare ose fillon fibrilacioni ventrikular.
Shenjat e embolisë masive dhe submasive
Shembulli i mësipërm tregon një emboli të rëndë pulmonare që trajtohet rrallë. Si rregull, situata të tilla klinike ndodhin në pacientët pas operacionit ose të imobilizuar afatgjatë pas ngritjes së parë në këmbë. Nga pamja e jashtme, duket kështu: pacienti ngrihet në këmbë, për shkak të së cilëspërshpejtohet dalja venoze nga venat e ekstremiteteve të poshtme dhe provokohet ndarja e trombit. Ajo përshkon venën kava të poshtme dhe shkakton një emboli pulmonare.
Pacienti bërtet nga dhimbje dhe tronditje, humbet vetëdijen dhe bie, zhvillohet fibrilacioni ventrikular, ndalon frymëmarrja, ndodh vdekja klinike. Si rregull, është shumë e vështirë të ndalohet fibrilacioni ventrikular në PE, pasi shoqërohet me hipoksi të miokardit. Eliminimi i saj me emboli masive është pothuajse i pamundur, prandaj është e pamundur të ndihmohet pacienti me obstruksion total dhe zhvillimin e aritmisë edhe me një diagnozë të menjëhershme dhe fillimin e terapisë. Përveç kësaj, shkalla e zhvillimit të aritmive është aq e lartë sa vdekja klinike zhvillohet edhe para se njerëzit në të njëjtën dhomë me pacientin të kenë kohë për të thirrur për ndihmë.
Nëntotali PE
Në rastin e PE nëntotal, shkalla e zhvillimit të simptomave është shumë më e vogël, por kjo nuk e zvogëlon rrezikun për jetën. Këtu, dega e arteries pulmonare lobare është e penguar dhe për këtë arsye fillimisht vëllimi i lezionit është shumë më i vogël. Pacienti nuk e humbet vetëdijen papritur dhe aritmia nuk zhvillohet papritur. Megjithatë, për shkak të zhvillimit të reaksioneve refleksore të arteriolospazmës dhe shfaqjes së simptomave të shokut, gjendja e pacientit përkeqësohet ndjeshëm, zhvillohet gulçim i rëndë dhe rritet ashpërsia e dështimit akut të zemrës dhe të frymëmarrjes.
Nëse emboli pulmonare nuk trajtohet dhe tromboliza nuk është e mundur, mundësia e vdekjes është rreth95-100%. Të afërmit e pacientit duhet të kuptojnë se një pacient i tillë ka nevojë për terapi urgjente trombolitike, dhe për këtë arsye është e pamundur të vonohet kontaktimi me EMS. Për krahasim, me tromboembolinë e degëve të arteries pulmonare, ku enët e kalibrit të vogël mbyllen, pacienti mund të mbijetojë pa kujdes mjekësor.
Për të mbijetuar, sepse nuk po flasim për një shërim të shpejtë, por për mbijetesë me çrregullimet aktuale në sistemin kardiovaskular dhe atë të frymëmarrjes. Ashpërsia e gjendjes së tij do të rritet gradualisht pasi gulçimi, hemoptiza dhe zhvillimi i pneumonisë infarktore përkeqësohen. Nëse shfaqen këto simptoma, duhet të kontaktoni menjëherë urgjencën e një spitali ose një ambulancë.
Shkaktarët e PE
Çdo fenomen që provokon zhvillimin e trombozës së venave të ekstremiteteve të poshtme ose të legenit të vogël, si dhe formimin e mpiksjeve të vogla të gjakut në atriumin e djathtë ose në valvulën atrioventrikulare të djathtë, mund të shkaktojë emboli pulmonare. Shkaqet e PE janë si më poshtë:
- sëmundja varikoze e këmbëve me flebotrombozë, tromboflebiti akut pa marrë antikoagulantë;
- fibrilacion paroksizmal ose i përhershëm atrial pa terapi antikoagulante;
- endokardit infektiv i zemrës së djathtë;
- imobilizimi i zgjatur i pacientit;
- kirurgji traumatike;
- kurs i gjatë i kontraceptivëve oralë;
- kanceri i veshkave, metastazat në vena kava inferiore dhe venën renale, sëmundje onkohematologjike;
- hiperkoagulim,trombofilia, DIC;
- frakturat e fundit të legenit ose kockave tubulare të trupit;
- shtatzënia dhe lindja;
- obeziteti, sindroma metabolike, diabeti mellitus;
- pirja e duhanit, presioni i lartë i gjakut, jeta sedentare.
Këto arsye mund të çojnë në emboli pulmonare. Diagnoza dhe trajtimi i këtyre sëmundjeve, si dhe marrja e antikoagulantëve, mund të eliminojë ose reduktojë ndjeshëm rrezikun e PE. Për shembull, standardet për trajtimin e frakturave gjatë rehabilitimit pas bashkimit të tyre, si dhe pas operacioneve kirurgjikale dhe lindjes, përfshijnë antikoagulantë.
Këto barna indikohen gjithashtu për fibrilacionin atrial dhe endokarditin infektiv me bimësi në valvulat e zemrës. Gjendje të tilla shpesh shkaktojnë tromboembolizëm të degëve të vogla të arteries pulmonare, në vend të PE masive dhe submasive. Megjithatë, këto janë ende sëmundje serioze që kërkojnë kujdes mjekësor. Barnat më efektive për parandalim janë antikoagulantët e rinj oralë (NOACs). Ata nuk kërkojnë kontroll INR. Ata gjithashtu kanë një efekt të përhershëm antikoagulant që është i pavarur nga ushqimi, siç është rasti me Warfarin.
Diagnoza paraspitalore
Pavarësisht kualifikimeve të personelit mjekësor në emboli pulmonare masive, klinika, diagnostikimi dhe trajtimi mund të përshtaten në 30 minutat e para, veçanërisht në rastin e zhvillimit të shpejtë të aritmisë dhe vdekjes klinike. Pastaj pacienti shpejt vdes,edhe pse vetë diagnoza nuk është në dyshim. Shpesh, PE zbulohet në fazën SMP dhe simptomat kryesore diagnostikuese janë:
- ankesa për dhimbje të papritura të forta dhe "kamë" në gjoks, pas të cilave pacienti bërtet dhe ndonjëherë bie pa ndjenja;
- u shfaq në mënyrë dramatike gulçim, ndjenjë e rëndë e mungesës së ajrit dhe shtrydhje në gjoks;
- rritje e rrahjeve të zemrës me zhvillimin e dhimbjes në zemër, tkurrje jo ritmike të zemrës;
- shfaqja e papritur e fillimit të kollës së thatë në sfondin e shëndetit të plotë, dhe më pas me pështymë të përgjakshme;
- zhvilluar papritur cianozë (ngjyrë k altërosh) e buzëve, ngjyrë gri (dheu), ënjtje e venave të qafës;
- ulje e presionit të gjakut me rritje masive ose të mprehtë të presionit të gjakut me PE submassive dhe të përsëritura, të fikët ose humbje të vetëdijes.
Qëllimi kryesor i diagnostikimit me simptoma të tilla është përjashtimi i infarktit të miokardit. Nëse EKG nuk tregon shenja të infarktit transmural, atëherë me një shkallë të lartë probabiliteti gjendja aktuale duhet të interpretohet si PE dhe duhet të sigurohet kujdesi i duhur emergjent. Me PE, EKG mund të tregojë: përmbysjen e valës T dhe shfaqjen e një vale Q në plumb III, shfaqjen e një valë S në plumbin I. Një nga kriteret diagnostike është zgjerimi i valës P dhe rritja e tensionit të saj në segmentin fillestar. Gjithashtu, ndryshimet e EKG-së janë "të paqëndrueshme", domethënë mund të ndryshojnë në një periudhë të shkurtër kohore, gjë që konfirmon indirekt PE dhe zvogëlon numrin e kritereve bindëse në favor të infarktit të miokardit.
Me emboli pulmonare të përsëritur, simptomat, trajtimi dhe diagnoza janë disi të ndryshme, gjë që shoqërohet me një lezion shumë më të vogël. Për shembull, nëse me PE masive, madhësia e trombit është afërsisht 8-10 mm në gjerësi dhe nga 5-6 në 20 cm në gjatësi, atëherë me PE të përsëritur, shumë mpiksje të vogla me madhësi 1-3 mm hyjnë në mushkëri. Për shkak të kësaj, simptomat janë shumë më të dobëta dhe përfshijnë gulçim të lehtë deri në mesatar, kollë, ndonjëherë me një sasi të vogël gjaku, hipertension. Këto simptoma krijohen me kalimin e kohës, duke imituar pneumoninë ose anginë progresive, veçanërisht nëse nuk shoqërohen me hemoptizë.
Trajtimi paraspitalor
Trajtimi përfshin terapi oksigjeni me 100% oksigjen, mundësisht ventilim mekanik, lehtësim dhimbjesh narkotike (lejohet morfinë ose fentanil, neuroleptanalgjezia), terapi antikoagulante me heparinë të pafraksionuar 5000-10000 IU, tromboliza 2000,200, tromboliza. futja paraprake e "Prednisolone 90 mg".
Përveç këtij trajtimi të embolisë pulmonare, kërkohet terapi me infuzion dhe kompensim për çrregullimet ekzistuese: defibrilim për aritminë përkatëse dhe barna kardiotonike për hipotensionin. Trajtimi i treguar është shumë efektiv, por nuk do të ndihmojë në shpërbërjen e plotë të mpiksjes - kërkohet shtrimi në njësinë e kujdesit intensiv.
Është e rëndësishme të kuptohet se kostoja e një gabimi paraspitalor mund të mos jetë kritike për prognozën e pacientit. Për shembull, nëse shfaqen ndryshime në EKG,Karakteristikë e një sulmi në zemër në sfondin e zhvillimit të PE, tregohen gjithashtu lehtësim dhimbjesh narkotike dhe terapi antikoagulante me barna të ngjashme. Vetëm marrja e nitrateve mund të shkaktojë dëm, gjë që do të përshpejtojë rënien e presionit të gjakut.
Pacienti dhe stafi i EMS duhet gjithashtu të kujtojnë se në rast të infarktit të miokardit me presion të ulët të gjakut (më pak se 100\50 mmHg) ose të dyshuar për PE, nuk duhet të merren nitrate. Kështu, kujdesi i një pacienti me PE është pothuajse i njëjtë me infarktin e miokardit me insuficiencë ventrikulare të majtë në sfondin e hipotensionit. Kjo do të thotë që një punonjës i EMS do të ketë kohë shtesë për diagnozën në sfondin e trajtimit efektiv për PE.
Diagnoza e PE në fazën spitalore
Diagnoza dhe trajtimi i embolisë pulmonare në fazën spitalore është më efektiv se në atë paraspitalor. Pjesërisht, ky është një përfundim thjesht statistikor, sepse për shkak të tromboembolizmit masiv, ata shpesh nuk përfundojnë as në spital për shkak të vdekshmërisë së lartë paraspitalore. Dhe në rastin e embolisë pulmonare submasive, pneumonisë së miokardit dhe embolisë pulmonare të përsëritur, sëmundja "i jep kohë" diagnozës dhe trajtimit me cilësi të lartë. Simptomat e identifikuara janë të ngjashme me ato që kanë ndodhur gjatë diagnostikimit në fazën paraspitalore.
Përjashtimi i një ataku kardiak në EKG dhe shfaqja e shenjave të mbingarkesës së pjesëve të djathta të zemrës e orienton menjëherë mjekun në drejtim të embolisë pulmonare. Për të konfirmuar diagnozën, bëhet një radiografi, një test laboratorik urgjent: një analizë sasiore për D-dimerët, troponinën T, CPK-MB, mioglobinën. Me PErritur ndjeshëm D-dimerët me një nivel normal të troponinës (një shënues i infarktit të miokardit).
Standardi i artë për diagnostikimin e PE është metoda e rrallë e disponueshme e angiopulmonografisë ose skanimit të perfuzionit. Është në gjendje të konfirmojë ose hedh poshtë me besueshmëri diagnozën e tromboembolizmit, megjithatë, një studim i tillë nuk është i mundur në shumicën e spitaleve, ose për shkak të ashpërsisë së gjendjes, pacienti vdes para se të kryhet. Ndihmë në diagnozë jep edhe ekokardiografia, ekografia e venave të ekstremiteteve të poshtme, dopplerografia. Kateterizimi atrial i djathtë dhe testimi i presionit mund të bëhen në mënyrë intraoperative për të konfirmuar hipertensionin pulmonar.
Terapia spitalore
Trajtimi spitalor i PE kërkon monitorim të kujdesshëm të gjendjes së pacientit në njësinë e kujdesit intensiv. Pas konfirmimit të diagnozës, është e nevojshme të fillohet terapia trombolitike me proaktivizues të plazminogenit të indeve - Tenecteplase ose Alteplase. Këto janë barna të reja trombolitike, përparësia kryesore e të cilave është mungesa e shtypjes së mpiksjes. Ata e lizojnë atë në shtresa, ndryshe nga streptokinaza.
Terapia trombolitike (TLT) është krijuar për të shpërndarë mpiksjen nëse është e mundur. Megjithatë, nëse është e pamundur të kryhet TLT, mund të kryhet tromboekstraksioni kirurgjik - operacioni më i vështirë për pacientin në kushtet e qarkullimit autonom të gjakut, i cili duhet të përdoret vetëm në rastet kur pacienti me siguri do të vdesë pa ndërhyrje.
Është e rëndësishme të theksohet se nuk ka të tillëKoncepti i "trajtimit ndihmës forcues" i popullarizuar në mesin e popullatës së CIS thjesht nuk mund të ekzistojë në këtë situatë. Këtu është e rëndësishme të mos ndërhyni me stafin dhe të ndiqni rekomandimet mjekësore. Embolia pulmonare është një sëmundje që deri vonë në rastin e embolisë submasive apo masive ishte gjithmonë fatale dhe e pashërueshme.
Të gjitha aktivitetet gjatë trajtimit tani synojnë trombolizën efektive dhe terapinë intensive: terapi adekuate me oksigjen, mbështetje kardiotonike, terapi me infuzion, ushqim parenteral. Nga rruga, PE është një sëmundje ku çdo takim është fjalë për fjalë "i shkruar në gjak" për shkak të vdekshmërisë totale që ka ndodhur më herët. Prandaj, çdo eksperiment i pacientit dhe të afërmve të tij, si dhe transferimet e pamotivuara nga departamentet dhe institucionet e kujdesit shëndetësor, me insistim, duhet të përjashtohen.
