Gjatë dekadave të fundit, është bërë përparim i rëndësishëm në studimin e karakteristikave biologjike të sistemit makrofag, i cili konsiderohet si një filtër biologjik i gjakut dhe limfës, ndihmon në largimin e mikroorganizmave, qelizave të prekura nga tumori dhe viruset e infektuara, toksinat, metabolitët, mbetjet e drogës.
Sindroma hemofagocitare si formë nozologjike përfshin një grup kushtesh patologjike të fituara dhe të lindura, të cilat bazohen në disrregullimin e përgjigjes imune ndaj anomalive në aktivizimin e limfociteve T citotoksike dhe makrofagëve dhe shfaqjen e dëmtimit të të prekurve. organet inflamatore të ndërmjetësuara prej tyre.
Koncepti bazë
Koncepti i "hemofagocitozës" nënkupton fenomenin patomorfologjik të fagocitozës së elementeve të gjakut të pjekur në formë nga makrofagët e indeve. Ky fenomen është mjaft i zakonshëm dhe nuk konsiderohet sinonim i limfohistiocitozës së tipit hemofagocitar si formë nozologjike.
Vëmendja ndaj kësaj patologjie në praktikën klinike të specialistëve infektivë është për faktin se në fazën diagnostike, pacientët me forma tradicionale trashëgimore të limfohistiocitozës hemofagocitare, për shkak të veçorive të paraqitjes së tyre mjekësore, janë vërejtur shpesh në spitalet e sëmundjeve infektive me diagnoza identike, të tilla si, për shembull, infeksioni intrauterin ose një proces i lidhur me sepsë dhe shpesh një vonesë e rrezikshme e gjatë në diagnozën e vërtetë.
Nga ana tjetër, ecuria e shumë infeksioneve banale mund të ndërlikohet nga zhvillimi i një sindromi hemofagocitik dytësor kërcënues për jetën. Ai kërkon, përveç trajtimit standard etiotropik, terapi imunosupresive dhe imunomoduluese, e cila duhet të synojë kontrollin e aktivizimit patologjik të përgjigjes imune. Në përputhje me klasifikimin e miratuar nga Shoqata për Studimin e Histiocitozës, limfohistiocitoza hemofagocitare klasifikohet si një sëmundje me një pasqyrë klinike të ndryshueshme.
Sindromat hemofagocitare primare, domethënë të përcaktuara në mënyrë trashëgimore përfshijnë limfohistiocitozën familjare dhe disa imunodefiçenca të rralla parësore. Ato dytësore përfshijnë forma që zhvillohen në kuadër të dukurive patologjike tumorale, infektive dhe autoimune.
Duhet theksuar se ndërsa studiohen mekanizmat molekularë të shfaqjes së patologjisë, linja ndërmjet të përcaktuar gjenetikisht dheLimfohistiocitoza dytësore humbet dukshëm qartësinë.
Si manifestohet sindroma hemofagocitare tek të rriturit dhe fëmijët?
Simptomatika
Pamja klinike e sëmundjes karakterizohet nga ethe e zgjatur, refraktare ndaj barnave antibakteriale, splenomegalia, sindroma hemorragjike, sindroma edematoze, hepatomegalia, shenja të dëmtimit të SNQ. Procesi patologjik në shumicën e rasteve fillon jashtëzakonisht akut. Shkaktari për manifestimin klinik të patologjisë është një infeksion banal.
Zhvillimi psikomotor dhe fizik i pacientit deri në shfaqjen e sindromës hemofagocitare në shumicën e rasteve nuk vuan. Në fazën fillestare të ekzaminimit, shpesh diagnostikohet infeksion intrauterin, ose (në fazat e mëvonshme të zhvillimit të sëmundjes) meningoencefaliti ose sepsë. Ethet e patrajtueshme dhe manifestimet e intoksikimit janë arsyeja kryesore e shtrimit në spitalin e spitalit infektiv, ku ekzaminimet diagnostike shpesh mund të konfirmojnë infeksionin me patogjenin më të zakonshëm duke përdorur metoda laboratorike. Emërimi i trajtimit etiotropik nuk çon në një përmirësim të konsiderueshëm të gjendjes së pacientit.
Normalizimi i përkohshëm i gjendjes mund të vërehet me emërimin e kortikosteroideve në përputhje me ashpërsinë e gjendjes. Megjithatë, ethet më shpesh vazhdojnë, hepatosplenomegalia përparon, sindroma hemorragjike fillon të shfaqet, simptomat neurologjike rriten ndjeshëm dhe përfshijnë nervozizëm të rëndë, të vjella, refuzim për të.ngrënie, konvulsione, simptoma meningeale.
Në disa raste, fillimi i procesit patologjik kalon nën maskën e encefalomielitit të izoluar, encefalitit dhe sulmet e përsëritura çojnë në formimin e një deficiti të qëndrueshëm neurologjik. Si rregull, manifestimet klinike të sindromës hemofagocitare tek fëmijët dhe të rriturit plotësohen nga ndryshime karakteristike në parametrat laboratorikë, të cilat përfshijnë domosdoshmërisht citopeni të gjakut periferik, që përfshin dy ose më shumë degë të hematopoiezës.
Anemia dhe trombocitopeni
Në shumicën e rasteve, anemia dhe trombocitopenia zbulohen në fazat e hershme të sëmundjes dhe me përparimin e saj zhvillohen neutropenia dhe leukopenia. Karakteristike është edhe shfaqja e koagulopatisë, e cila më së shpeshti manifestohet me hipofibrinogjenemi, disi më rrallë - në formën e hipokoagulimit total.
Ndër vlerat e një analize biokimike gjaku, janë më karakteristike hipoalbuminemia, hipertrigliceridemia, hiponatremia, nivelet e rritura të laktat dehidrogjenazës dhe bilirubinës.
Rritje e ferritinës
Është gjithashtu mjaft karakteristike rritja e përmbajtjes së ferritinës në serum, në disa raste në nivele ekstreme (më shumë se 10,000 mcg/l). Ekzaminimi laboratorik i lëngut cerebrospinal zbuloi pleocitozë të moderuar monocitare dhe limfocitare, një rritje në nivelet e proteinave.
Kur kryhet një mielogram duke përdorur ngjyrosje standarde, vërehet një pamje polimorfike në palcën e eshtrave me aktivizimmakrofagët ose monocitet, si dhe dukuritë e fagocitozës në elementet qelizore (eritrocitet, më rrallë trombocitet dhe leukocitet). Manifestimi më specifik në studimin laboratorik të sindromës hemofagocitare është ulja e citotoksicitetit të qelizave NK.
Klasifikimi
Limfohistiocitoza hemofagocitare kategorizohet si "H" në klasifikimin modern të histiocitozës. Format primare të kësaj sëmundjeje dallohen për shkak të defekteve gjenetike të njohura dhe dytësore, të cilat nuk shoqërohen me anomali gjenetike të trashëguar.
Klasifikimi i plotë i kësaj patologjie:
- sindromi parësor: patologjitë trashëgimore që çojnë në zhvillimin e HLH;
- HLH e lidhur me një defekt në citotoksicitetin limfocitar;
- HLH e lidhur me defekte të aktivizimit inflamator;
- HLH e lidhur me sëmundjet trashëgimore që ndikojnë në zhvillimin e procesit inflamator;
- forma familjare të HF me defekte gjenetike të paidentifikuara;
- sindroma hemofagocitike sekondare e lidhur me infeksionin;
- virus i lidhur me HLH;
- HLH e lidhur me infeksionet bakteriale;
- HFH e lidhur me infeksionet fungale;
- HLH e lidhur me infeksionet parazitare;
- HLH, e cila është e lidhur me malinje;
- CHLH e lidhur me sjelljen e kimioterapisë (jo e lidhur me fillimin parësor të malinjitetit);
- HLH e lidhur me zhvillimin e sëmundjeve reumatizmale;
- GLG,lidhur me transplantin;
- HLH, e cila lidhet me aktivizimin iatrogjenik të sistemit imunitar;
- sindroma e imunosupresionit jatrogjenik;
- sindroma hemofagocitike e lidhur me sepsis.
Prokalcitonin
Procalcitonin është një përbërës që i përket glikoproteinave të kompleksit të tyre protein-karbohidrat, i cili përmban 116 aminoacide. Është një pararendës i kalcitoninës, një përbërës hormonal i prodhuar kryesisht nga qelizat C në gjëndrën tiroide.
Prokalcitonin gjatë proceseve metabolike zbërthehet në kalcitonin, katakalcinë dhe peptid terminal. Një rritje e nivelit të këtij përbërësi vërehet shpesh në karcinomën e mushkërive me qeliza të vogla, gjë që tregon formimin e saj jo vetëm në gjëndrën tiroide. Përveç kësaj, ajo që është më interesante, është veçanërisht i theksuar ndryshimi i përqendrimit të prokalcitoninës në sindromën hemofagocitare tek fëmijët.
Ky është një ndërlikim me sa duket fatal, i cili bazohet në disrregullimin e përgjigjes imune si rezultat i mutacioneve në gjenet që kontrollojnë funksionet citolitike, duke çuar në aktivizimin e dëmtuar të monociteve citotoksike, limfociteve T, makrofagëve dhe shfaqjen e një përgjigje sistemike inflamatore tek fëmija. Kjo sëmundje i përket kategorisë së histiociteve, të cilat zhvillohen nga qelizat e serisë së makrofagëve. Është jashtëzakonisht e rëndësishme të kryhet diagnostifikimi laboratorik për të zbuluar nivelin e prokalcitoninës dhekomponime të tjera specifike në gjak.
Sindroma sekondare si zhvillohet?
Sindroma hemofagocitare sekondare tek fëmijët shfaqet, si rregull, me infeksione, patologji reumatizmale, tumore malinje dhe në sëmundje onkohematologjike. Është vërtetuar lidhja e HPS të një natyre dytësore me një sërë patogjenësh, ku përfshihen të dy viruset (herpesvirus, HIV, influenza A, parvovirus B19, adenovirus), bakteret (mikobakteret, salmonela, mykoplazma, rikecia, pneumokoku), kërpudhat dhe protozoa.
Herperviruse
Ndër viruset që lidhen më shpesh me sindromën hemofagocitare dytësore, herpesviruset janë në vendin e parë. Në të njëjtën kohë, kjo sëmundje është në gjendje të imitojë një sërë sëmundjesh infektive, si leishmanioza viscerale, leptospiroza dhe sepsa.
Kompleksi HFS përfshin splenomegalinë, ethe, dëmtime të SNQ, hepatit, çrregullime të koagulimit, citopeni, shumë shënues biokimikë. Shenjat e mësipërme janë mjaft jo specifike, gjë që e ndërlikon ndjeshëm diagnozën e një gjendjeje të tillë patologjike, veçanërisht në fazat e hershme, duke çuar në një prognozë të paqartë të jetës, veçanërisht në pacientët me imunitet të kompromentuar.
Si diagnostikohet sindroma hemofagocitike sekondare dhe parësore?
Diagnoza
Diagnoza primare e sëmundjes përfshin mbledhjen e anamnezës dhe ankesave të pacientit, si dhe një ekzaminim fizik. Më tej, kryhet diagnostifikimi i nevojshëm laboratorik, në të cilin është e nevojshme të sqarohetnivelet e gjakut të substancave të mëposhtme:
- bilirubinë direkte dhe totale;
- ALT/ACT;
- LDG;
- albumin;
- natrium;
- trigliceride;
- ferritin;
- urea;
- kreatininë.
Përveç kësaj, nevojiten një koagulogram, studime të lëngut cerebrospinal, citometri etj.
Diagnostifikim instrumental
Diagnostifikimi instrumental përfshin:
- MRI e trurit me kontrast gadolinium;
- mushkëritë CT;
- Ultratinguj i zgavrës së barkut;
- Rreze x gjoks.
Zbuloni cilat janë perspektivat për sindromën hemofagocitike tek fëmijët dhe të rriturit?
Trajtim
Qëllimi i trajtimit konservativ është të shtypë përgjigjen inflamatore, të rivendosë funksionin e organeve dhe të kryejë transplantim të qelizave burimore hematopoietike. HSCT është e vetmja metodë e terapisë kurative. Më pas kryhet kimioterapia imunosupresive e kombinuar me përdorimin e medikamenteve: Dexamethasone, Methotrexate, Prednisolone, Cyclospogrin A, etj.
Kohëzgjatja e trajtimit të sindromës hemofagocitare dhe përcaktimi i dozave bëhet nga mjeku.
Transplantim
Taktikat moderne për trajtimin e formave trashëgimore të limfohistiocitozës përfshijnë jo vetëm metodat e mësipërme. Prognoza e sëmundjes përmirësohet ndjeshëm me zbatimin në kohë të transplantimit nga një i pajtueshëmdonator i lidhur. Me infeksionet bakteriale, virale dhe parazitare që provokuan shfaqjen e kësaj sindrome zbatohet terapi antimikrobiale etiotropike, infuzione imunoglobulinash me dozë të lartë dhe trajtim imunosupresiv. Ndonjëherë indikohet një transplant i palcës kockore.
Prognoza për sindromën hemofagocitike
Kjo lidhet drejtpërdrejt me neglizhencën e procesit patologjik dhe formën e tij. Sindroma parësore është shumë më e vështirë për t'u trajtuar dhe shanset për shërim janë relativisht të pakta. Një prognozë jashtëzakonisht negative tek fëmijët me forma kongjenitale të sëmundjes - me trajtim të parakohshëm dhe forma komplekse të patologjisë, shkalla e vdekshmërisë është shumë e lartë.
