Me një frekuencë të caktuar, Ministria e Shëndetësisë nxjerr rregullore që përmbajnë formularë të dokumentacionit mjekësor. Ato përdoren në të gjitha institucionet e kujdesit shëndetësor që operojnë në sistemin CHI. Për shembull, kuponi ambulator (Formulari 025/y-11) u miratua me urdhër të ministrit në 2003. Megjithatë, në të ardhmen, për shkak të nxjerrjes së akteve të tjera ligjore në vite të ndryshme, ka ndryshuar edhe forma e kuponit.
Informacion i përgjithshëm
Urdhri aktual nr. 834n, i cili hyri në fuqi më 9 mars 2015, përmban formularë të unifikuar që kërkohen të plotësohen nga organizatat mjekësore, duke përfshirë kuponin e ri ambulator, i cili zëvendësoi formularin 025-12 / vit " Karta e pacientit ambulator”. Përveç kësaj, ky dokument përcakton procedurën e plotësimit të tyre. Dokumentacioni i mbajtur nga institucionet shëndetësore konsiderohet përgjegjësi e tyre në përputhje me Ligjin Federal "Për Bazat e Mbrojtjes së Shëndetit të Qytetarëve në Federatën Ruse". Mjekësordokumentacioni shërben si burimi kryesor i informacionit të parë për kujdesin ndaj pacientit, përkatësisht të dhënat për:
- trajtim;
- anketime;
- aktivitete rehabilitimi;
- riprovim;
- lëshimi i certifikatave të ndryshme;
- dhe më shumë.
Organizatat private mjekësore janë të detyruara të plotësojnë formularët, përfshirë kuponin e unifikuar ambulator të miratuar nga urdhri i mësipërm, vetëm nëse punojnë në sistemin MHI, i cili është pjesë e sigurimeve shoqërore shtetërore.
Departamenti i Statistikave Mjekësore
Ky departament i një institucioni shëndetësor poliklinik po punon për përpunimin dhe grumbullimin e dokumenteve parësore kontabël, mbi bazën e të cilave bën raportimet e nevojshme. Një nga më kryesoret është karta ambulatore. Përpunimi, renditja dhe kontrollimi i tij kryhet çdo ditë duke përdorur programe kompjuterike ose manualisht. Raportet për rezultatet e punës së lidhjes poliklinike përpilohen çdo muaj, tremujor dhe në fund të vitit. Ato pasqyrojnë informacion, burimi i të cilit është formulari 025-2 / y "Kuponi statistikor i një pacienti ambulator". Ai synon të rregullojë diagnozat përfundimtare.
Informacioni i mëposhtëm futet në këtë formular për individin:
- Emri i plotë;
- adresa;
- gjinia;
- ku është vëzhguar pacienti (dyqan, pediatrike ose terapeutike);
- ku punon;
- ku jeton;
- mosha;
- përshtatet i përditësuardiagnoza, si dhe një shenjë nëse është vendosur në jetë për herë të parë;
- tregon se në cilin trajtim (ekzaminim profilaktik, për caktimin e trajtimit, etj.) është zbuluar sëmundja;
- në rast lëndimi ose helmimi, është e nevojshme të shpjegohet nëse ato kanë lidhje me punën në punë ose janë marrë diku tjetër (shtëpi, sport, shkollë, transport rrugor, etj.);
- data e mbushjes;
- nënshkrimi i personit që ka futur informacionin.
Formulari 025-1/u “Kuponi ambulator”
Ky formular është rekord, lëshohet nga institucionet shëndetësore që kryejnë terminet ambulatore. Plotësoni atë duke përdorur teknologjinë kompjuterike ose manualisht, punonjësit mjekësorë për çdo individ që aplikoi në klinikë. Procedura e plotësimit dhe vetë formulari i kuponit miratohet me urdhër të Ministrisë së Shëndetësisë të Rusisë. Informacioni për futjen e informacionit në kupon merret nga kartela mjekësore, historia e zhvillimit të fëmijës, kartela e gruas që ka lindur ose e gruas shtatzënë, si dhe nga dokumente të tjera mjekësore. Informacioni futet në kupon ose zgjidhet një ose më shumë opsione nga ato të disponueshme tashmë në këtë formular. Shkurtesat nuk lejohen kur hartoni një dokument; të gjitha fjalët duhet të shprehen plotësisht. Emrat e barnave mund të shkruhen në latinisht.
Përveç kësaj, vihet re informacioni i mëposhtëm:
- të dhënat e pasaportës;
- në çdo vizitë, data kur është hapur kupon;
- për përfitimet e disponueshme, duke përfshirë informacionin e aftësisë së kufizuar;
- numri i policës së sigurimit;
- punësimi i individit;
- qëllimi, data e vizitës në institucionin shëndetësor;
- kodi i diagnostikimit sipas ICD-10, vetë diagnoza është e përshkruar;
- të dhënat e mjekut që priti pacientin dhe ofroi ndihmë në baza ambulatore.
Mjeku është përgjegjës për besueshmërinë dhe saktësinë e kuponit. Korrektësia e plotësimit të kuponit kontrollohet nga një punonjës mjekësor i përfshirë në statistika. Nëse konstatohen gabime, formulari i jepet mjekut për rishikim. Kuponi mbahet në institucionin shëndetësor për një vit.
Model i kuponit për pacientë ambulantë
Kur plotësoni formularin 025-1/v, informacioni i mëposhtëm futet pikë për pikë:
- Dita, muaji, viti i trajtimit në një institucion shëndetësor. Ky informacion futet sa herë që pacienti viziton klinikën.
- Nëse një individi ka të drejtë për një paketë sociale (ndihma sociale shtetërore në formën e një grupi shërbimesh sociale), atëherë pasqyrohet kodi i përfitimit me një emërtim dixhital.
- Data e përfundimit të përfitimit të dhënë.
- Seria, numri i policës dhe emri i klinikës ku është i siguruar pacienti.
- SNILS.
- Detajet e pasaportës.
- Vendi i punës, shërbimit ose ndryshe.
- Nëse pacienti është fëmijë, atëherë vini re nxënësin ose parashkollorin, si dhe nëse ai shkon në kopshtin e fëmijëve.
- Grupi i aftësisë së kufizuar kur është caktuar.
- Çfarë lloj ndihme (parësore e specializuar, kujdes shëndetësor mjekësor, etj.), nga kush është ofruar (mjeku i përgjithshëm, mjeku i rrethit, paramedik dhetë tjerët).
- A pati ndonjë urgjencë mjekësore gjatë vizitës.
- Cilët mjekë, përfshirë subspecialistët, ka vizituar individi.
- Për çfarë arsye pacienti shkoi në institucionin e kujdesit shëndetësor.
- Diagnoza (paraprake, kryesore, përfundimtare).
- barna me recetë për qytetarët që marrin ndihmë sociale shtetërore, pra paketa sociale.
- Çertifikatë pushimi mjekësor që tregon periudhën e paaftësisë për punë.
- Emri i plotë i mjekut, kodi dhe specialiteti i tij.
Futja e informacionit në të dhënat parësore mjekësore
Poliklinikat që pranojnë pacientë, si dhe duke marrë parasysh rastet e përfunduara të ndodhura gjatë periudhës së shërbimit, plotësojnë një biletë ambulatore. Rastet e përfunduara nënkuptojnë një sasi të caktuar veprimesh mjekuese, diagnostikuese dhe rehabilituese si rezultat i të cilave:
- pacienti mund të referohet në një institucion të kujdesit shëndetësor të specializuar ose të përgjithshëm;
- remision ose rikuperim;
- vdekja e një individi.
Deri në mars 2015, një kupon ambulator (025-12/vit) përdorej në çdo vizitë te një pacient në të gjitha institucionet e kujdesit shëndetësor. Aktualisht është miratuar një formular i ri, në të cilin ka informacione për pacientin, shërbimet e ofruara nga personeli mjekësor dhe paramjekësor, sëmundjet apo dëmtimet, një recetë preferenciale për një bar, regjistrimin në dispanseri apo paaftësinë e përkohshme. Përveç kësaj, bëhet një shënim se në cilën sëmundje është regjistruarindividuale: akute, kronike ose e zbuluar për herë të parë. Të gjitha diagnozat regjistrohen në përputhje të plotë me Rishikimin e Dhjetë të Klasifikimit Ndërkombëtar të Sëmundjeve.
Përpunimi i formularit të kuponit ambulator të miratuar me Urdhrin Nr. 834n bën të mundur formimin e një regjistri dhe mbajtjen e evidencës si të popullsisë së fëmijëve, ashtu edhe të të rriturve, i cili shërbehet në ambulancë. Falë përpunimit të automatizuar të dokumenteve parësore statistikore mjekësore, krijohet një raport për vitin e kaluar të punës, i cili përmban informacione për sëmundjet e regjistruara te pacientët dhe që jetojnë në zonën e shërbimit të institucionit poliklinik. Përveç kësaj, llogariten normat e incidencës së popullsisë.
Koncepti i diagnozave përfundimtare
Diagnoza e korrigjuar në lidhje me vizitën fillestare regjistrohet nga mjeku në kartelën mjekësore të individit, si dhe në fletën e regjistrimit të diagnozës përfundimtare. Të regjistruara për herë të parë, sëmundjet kronike ose ato që ndodhin tek një individ disa herë në vit, për shembull, SARS, kanë një përcaktim specifik. Nëse mjeku në vizitën e parë nuk mund të vendosë një diagnozë, atëherë vetëm data e vizitës tregohet në fletën e regjistrimit të diagnozës përfundimtare. Më tej, përballë tij, pas llojeve shtesë të ekzaminimeve, futet një diagnozë e rafinuar. Nëse zbulohen disa sëmundje, ato gjithashtu regjistrohen në këtë fletë. Informacioni nga fleta e regjistrimit të diagnozës përfundimtare futet në kuponin statistikor të një pacienti ambulator për regjistrimin e diagnozave përfundimtare. ATnë fund të çdo muaji kuponët e plotësuar i kalojnë statisticienëve për formimin e raporteve dhe regjistrave të pacientëve të trajtuar. Nga një kupon i plotësuar saktë, informacioni i mëposhtëm nxirret për çdo rast shërbimi në një institucion të tipit ambulator:
- Qëllimi për të cilin aplikoi individi: ekzaminimi këshillues, parandalues, vëzhgimi mjekësor, trajtimi dhe diagnostikimi, mjekësor dhe social dhe më shumë.
- Periodiciteti - parësor, i përsëritur.
- Sa kujdes u ofrua drejtpërdrejt në institucionin shëndetësor dhe në shtëpi.
Rasti i përfunduar është kur qëllimi i apelimit është arritur. Informacioni në kuponin statistikor të pacientit ambulator futet drejtpërdrejt nga mjeku që merr pjesë. Ajo ruhet në zyrën e tij deri në momentin kur përfundon një rast specifik shërbimi. Një urdhër i tillë disiplinon mjekun dhe e motivon atë për t'i ofruar ndihmë aktive pacientit. Drejtuesit e departamenteve, duke analizuar dhe kontrolluar mbushjen e kuponit, kontrollojnë cilësinë e menaxhimit të pacientit. Me interes të veçantë janë rastet e lidhura me sëmundjet me më shumë se pesë vizita, ose rastet që zgjasin mbi një muaj dhe ato që nuk janë përfunduar.
Nevojë për të ruajtur format statistikore
Për planifikimin e aktiviteteve që lidhen me mbrojtjen e shëndetit dhe organizimin e kujdesit mjekësor në një institucion shëndetësor, studimi dhe analiza e popullatës së pacientëve dhe sëmundshmërisë së përgjithshme ka një rëndësi të madhe. Prandaj, në formularët e kontabilitetit është e nevojshmefuten informacione për të gjitha proceset patologjike që identifikohen kur një individ viziton një poliklinikë, pavarësisht qëllimit të tyre: ekzaminime të ndryshme, për qëllime mjekësore, etj. Në lidhjen ambulator-poliklinikë është miratuar një procedurë e unifikuar për regjistrimin e ankesave të pacientëve.. Thelbi i saj është si më poshtë.
Diagnoza e vendosur futet në:
- kartë ambulatore;
- lista e diagnozave përfundimtare;
- formulari i kuponit ambulator, p.sh. kupon statistikor.
Të dhënat e disponueshme në listat e diagnozave të përditësuara ofrojnë një mundësi që mjeku të njihet me sëmundjet e transferuara më parë, të planifikojë masa parandaluese, përfshirë ekzaminimin klinik. Kuponi statistikor është dokumentacioni parësor kontabël. Me ndihmën e tij studiohet sëmundshmëria e përgjithshme (niveli, natyra) e individëve në zonën e shërbimit të poliklinikës. Rregullat bazë për plotësimin e kuponëve ambulatorë ose kuponëve statistikorë janë si më poshtë:
- Diagnoza, e cila është vënë në vizitën e parë dhe pa asnjë dyshim, është futur në biletë.
- Diagnoza e supozuar nuk i nënshtrohet regjistrimit në kupon.
- Nëse diagnoza ka ndryshuar, atëherë informacioni duhet të korrigjohet në kartën e statistikave.
- Nëse një individ ka disa diagnoza, ato gjithashtu regjistrohen në kupon. Për më tepër, çdo patologji ka biletën e vet.
- Sëmundjet që janë një ndërlikim i të tjerëve nuk i nënshtrohen regjistrimit. Futet vetëm sëmundja themelore. Për shembull, pneumonia u ngrit në sfondin e gripit. Në biletë përfshihet vetëm gripi.
- PranëPër herë të parë të diagnostikuar, mjeku vendos përcaktimin e mëposhtëm: një shenjë (+) dhe nëse patologjia tashmë është identifikuar më herët, atëherë një shenjë (-) vendoset në kupon.
- Patologjitë kronike futen një herë në kartën e statistikave.
- Akut - në çdo zbulim.
- Nëse diagnoza është sqaruar në një organizatë tjetër mjekësore, atëherë ajo regjistrohet në institucionin ku individi vëzhgohet vazhdimisht.
Të dhënat e pasaportës së pacientit futen në kupon nga recepsionistja dhe më pas i transferohen mjekut. Është e rëndësishme të mbani mend se spitalet nuk marrin pjesë në plotësimin e kuponëve statistikorë. Kjo përgjegjësi i caktohet lidhjes së poliklinikës, ku aktualisht është i vlefshëm formulari aktual 025-1 / y "Kuponi i pacientit ambulator".
Incidenca e përgjithshme
Pas këtij koncepti qëndron prevalenca dhe shpeshtësia e të gjitha rasteve të sëmundjeve të regjistruara për herë të parë, për të cilat individët aplikuan në një institucion shëndetësor poliklinik këtë vit. Për të mbledhur dhe analizuar informacione rreth incidencës së përgjithshme, informacioni merret nga:
- e kartelës mjekësore të pacientit;
- stataloni i diagnozave përfundimtare;
- kupon ambulator.
Dokumentacioni i mësipërm plotësohet në të gjitha poliklinikat, përfshirë edhe ambulancat në zonat rurale dhe urbane. Duhet theksuar se kuponët nuk mbahen në organizata të specializuara mjekësore, si organizata kundër tuberkulozit, onkologjike apo neuropsikiatrike. ATDispanseritë që merren me patologjitë e lëkurës dhe veneriane, kupon plotësohet vetëm për individët që vuajnë nga sëmundjet e dermës. Organizatat mjekësore që operojnë në sistemin CHI përdorin formularin e kuponit ambulator, forma e të cilit miratohet me urdhër të Ministrisë së Shëndetësisë së Federatës Ruse nr. 834n.
Përmban informacion:
- rreth pacientit;
- për shërbimet e ofruara nga punonjësit mjekësorë (mjeku dhe personeli paramjekësor);
- rreth kushteve dhe sëmundjeve traumatike;
- vëzhgim shpërndarës (regjistrim);
- rreth paaftësisë së përkohshme;
- rreth marrjes së një recete falas.
Mund të lëshohen disa kupona për një rast sëmundjeje. Duhet mbajtur mend se diagnozat futen në dokumentacion në përputhje të plotë me Klasifikimin Ndërkombëtar.
Përveç kësaj, është regjistruar informacioni i mëposhtëm:
- ecuria dhe natyra e patologjisë (për herë të parë të regjistruar, akute, kronike, acarim);
- informacion për mënyrën e zbulimit të sëmundjes - në shtëpi ose në recepsion, gjatë një ekzaminimi parandalues.
Le të shqyrtojmë rregullat për plotësimin e një kuponi ambulator kur futni informacione në kolonat rreth diagnozës:
- Diagnoza kryesore është ajo që shkaktoi një apel të veçantë, është ai që është futur për këtë apel.
- Nga të gjitha sëmundjet që shkaktuan këtë apel, është regjistruar më e rënda dhe të gjitha të tjerat përshtaten në seksionin e sëmundjeve shoqëruese.
Për shembull, një individ kërkon terapi me një patologji akute, e cila nga ana tjetër shoqëron një patologji kronike. Në këtë rast, kryesorja është e para, dhe e dyta është shoqëruese. Nëse diagnoza kryesore është ndryshuar, atëherë në vend të kuponit ambulator që ishte lëshuar fillimisht, plotësohet një e re. Përveç kësaj, çdo rast i një sëmundjeje të regjistruar për herë të parë regjistrohet në një fletë të dhënash të diagnozave të sqaruara. Kuponët plotësohen në fund të takimit nga një mjek ose statisticien, në varësi të organizimit të brendshëm të punës së një institucioni shëndetësor.
Plotësim dhe përpunim i automatizuar
Informacioni në biletën e ambulancës futet nga të gjitha organizatat mjekësore që përdorin sistemin e kontabilitetit për rastin e shërbimit të përfunduar në aktivitetet e tyre, që nënkupton kryerjen e një sasie të caktuar manipulimesh diagnostikuese dhe rehabilituese, rezultati i të cilave është i ndryshëm. dhe përfaqësohet nga sa vijon: falja, shërimi i plotë, referimi në spital për trajtim, duke përfshirë një qëndrim të specializuar, ditor ose 24 orë. Edhe fataliteti bie në rastin e përfunduar.
Përpunimi i një bilete ambulatore me makinë, d.m.th. i automatizuar, bën të mundur që:
- Kontabiliteti dhe krijimi i një regjistri bashkëngjitur një institucioni të caktuar për kujdesin mjekësor të popullatës.
- Mirëmbajtja dhe llogaritja e politikës CHI.
- Analiza e bazave të ndryshme të të dhënave sipas formave nozologjike.
- Formimi dhe grumbullimi i informacionit statistikor për shërbimet mjekësore që ofrohen,barnat e përshkruara, rasti i përfunduar, etj.
- Sistemi i pagesave për kujdesin mjekësor të ofruar në klinikë.
Përpunimi i formularit të ri, i cili zëvendësoi formularin e kuponit ambulator 025-12/v, kryhet duke përdorur një sistem të automatizuar duke përdorur module speciale softuerike statistikore.
Statistikat në klinikat ambulatore
Në klinikat ambulatore, kodimi dhe regjistrimi i detyrueshëm i nënshtrohen të gjitha problemeve dhe kushteve që lidhen me shëndetin dhe që janë identifikuar kur një individ kontakton me mjekun. Kontabiliteti i tyre kryhet në dokumente të veçanta mjekësore, të cilat quhen parësore, informacioni që përmbahet në to për sëmundjet ose gjendjet e tjera që kanë ndonjë lidhje me shëndetin, transferohet në zyrën ose departamentin e statistikave mjekësore të një institucioni poliklinik. Rregullat për kodimin dhe regjistrimin e sëmundshmërisë në institucionet që ofrojnë kujdes ambulator rregullohen nga Klasifikimi Ndërkombëtar i Sëmundjeve të Revizionit të Dhjetë, si dhe udhëzimet dhe dokumentet e Ministrisë së Shëndetësisë të Federatës Ruse. Dokumentet kryesore të kontabilitetit të dokumentacionit parësor mjekësor përfshijnë formën e një kuponi ambulator. Bazuar në të dhe në forma të tjera raportimi, janë zhvilluar tregues të raportimit statistikor që përdoren për të analizuar aktivitetet e një klinike ambulatore.
Ato mund të ndahen në grupet e mëposhtme:
- stafi;
- vëllimi i kujdesit ambulator;
- barrë për personelin mjekësor;
- punë parandaluese.
Një mostër e një bilete ambulatore, si dhe dokumentacion tjetër mjekësor, mund të merren nga autoritetet shëndetësore të subjektit.
Çfarë informacioni nga një biletë ambulatore nevojitet për një kontabilist të një organizate mjekësore
Në kontrollin e korrektësisë së kuponit ambulator merr pjesë edhe shërbimi kontabël i institucionit shëndetësor.
Rreshtat e mëposhtëm do të jenë veçanërisht interesante për një kontabilist:
- E dyta dhe e treta, të cilat përmbajnë informacione për mjekun që e ka parë individin.
- E katërta, e cila pasqyron llojin e pagesës për shërbimin e ofruar. Për më tepër, vetëm një burim pagese duhet të shënohet në një kupon. nëse ka më shumë, atëherë plotësohen disa kuponë.
- Së pesti, jep informacion se ku është ofruar shërbimi mjekësor.
- E gjashta - qëllimi për të cilin individi shkoi në klinikë.
- E shtata - rezultati i trajtimit, i cili futet pas vizitës së fundit. Nëse ky rresht nuk plotësohet, atëherë kjo tregon që shërbimi nuk është ofruar, prandaj është e pamundur të zvogëlohen të ardhurat e tatueshme për shpenzimet direkte për këtë shërbim.
- Nine - informacioni i përmbajtur në këtë rresht është i nevojshëm për llogaritarin kur lëshon një certifikatë pagese për shërbimin.
- E dymbëdhjetë - nevojitet nga një specialist i kontabilitetit nëse trajtimi i jo të gjitha dëmtimeve rimbursohet nga kompania e sigurimit.
Para lëshimit të porosisëMinistria e Shëndetësisë e Federatës Ruse nr. 834n, institucionet e kujdesit shëndetësor futën të dhëna në kuponin e një pacienti ambulator (025-12 / vit). Aktualisht, forma e vlefshme është 025-1/v. Kështu, është e dëshirueshme që shërbimi i kontabilitetit të ketë njohuri se çfarë informacioni është futur në kupon dhe si ta përdorë saktë këtë informacion.
Çfarë ndodh nëse nuk plotësoni dokumentet mjekësore parësore, në veçanti, një kupon ambulator?
Gjatë marrjes së parave nga pacientët, institucioni shëndetësor duhet të vërtetojë se këto janë të ardhura për shërbimet mjekësore të ofruara. Vetëm në këtë rast, të ardhurat zvogëlohen nga shuma e kostove që lidhen me ofrimin e shërbimeve. Është e mundur të konfirmohet fakti i sigurimit të tij duke përdorur një kontratë që është lidhur midis individit dhe klinikës; ose nëse shërbimi ofrohet në kuadër të sigurimit të detyrueshëm mjekësor, atëherë sipas një marrëveshjeje me një organizatë sigurimesh. Sipas konkluzioneve të avokatëve, një kontratë është një deklaratë e qëllimit për të ofruar një shërbim dhe fakti aktual i ofrimit të saj duhet të konfirmohet me dokumente të veçanta.
I vetmi dokument që konfirmon ofrimin aktual të shërbimeve mjekësore është një biletë ambulatore. Në rastin e një marrëveshjeje me një organizatë sigurimesh, ky do të jetë një akt pranimi i shërbimeve. Kështu, nëse nuk ka kupon, organet tatimore do t'i konsiderojnë paratë e marra nga individi si falas dhe nuk do t'i përfshijnë në shpenzimet për llogaritjen e tatimit mbi të ardhurat, pra nuk do të marrin parasysh kostot e ofrimit të shërbimeve mjekësore.
