Çfarë është një kartë ambulatore? Përgjigjen për këtë pyetje do ta mësoni nga ky artikull. Veç kësaj, vëmendja juaj do t'i paraqitet me informacione se përse po krijohet një dokument i tillë, çfarë artikujsh përfshin, etj.
Informacion i përgjithshëm
Karta e spitalit ambulator është një dokument mjekësor. Në të, mjekët që marrin pjesë mbajnë shënime për terapinë e përshkruar dhe historinë mjekësore të pacientit të tyre. Duhet të theksohet se një kartë e tillë është një nga dokumentet kryesore të një pacienti që i nënshtrohet trajtimit dhe ekzaminimit në baza ambulatore dhe ambulatore. Forma e kartës mjekësore është e njëjtë për të gjitha institucionet mjekësore. Një dokument i tillë krijohet për çdo pacient në vizitën e tij të parë në spital.
Regjistrimi mjekësor dhe roli i tij në praktikë
Karta e spitalit ambulator është kryesisht baza për çdo veprim ligjor (nëse ka). Për më tepër, plotësimi i saktë i historisë mjekësore të pacientit ka një rëndësi të madhe edukative për mjekun, pasi i forcon ndjenjën e përgjegjësisë. Duhet të theksohet gjithashtu se ky dokument është shumëpërdoret shpesh në rastet e sigurimit (në rast të humbjes së shëndetit të personit të siguruar).
Kartat e mbushura gabim
Nëse kartela mjekësore e një pacienti ambulator është plotësuar gabimisht ose është humbur nga regjistri, atëherë pacientët mund të bëjnë pretendime të arsyeshme në institucion. Nga rruga, në disa klinika ekziston një praktikë e tillë si humbja e qëllimshme e të dhënave mjekësore. Kjo zakonisht ndodh me rezultate të dobëta klinike, gabime në përshkrimin e medikamenteve dhe procedurave, etj.
Një nga mjetet për të përmirësuar sigurinë e kartave ambulatore është prezantimi i versioneve të tyre elektronike. Por kjo metodë ka dy anë: falë dokumenteve të tilla, është mjaft e lehtë të gjurmosh sekuencën e ndryshimeve të tyre, megjithatë, karta elektronike e lëshuar nuk ka fuqi ligjore.
Përmbajtja e kartës
Procesverbali mjekësor ambulator përfshin formularë për informacion operacional dhe afatgjatë. Konsideroni përmbajtjen e tyre në më shumë detaje.
- Formularët e informacionit operacional përbëhen nga inserte të zyrtarizuara për regjistrimin e vizitës së parë të një pacienti te mjeku, si dhe për pacientët me grip, bajame dhe sëmundje akute të frymëmarrjes. Përveç kësaj, ato përmbajnë inserte për një rivizitë, një epikrizë historike për komitetin këshillues. Formularë të tillë plotësohen kur pacienti kontakton mjekun në shtëpi ose në një takim ambulator dhe ngjiten në shtyllën kurrizore të kartës.
- Formularët e informacionit afatgjatë përmbajnë sinjalnotat, informacionet për ekzaminimet parandaluese, listat e të dhënave të diagnozave tashmë të specifikuara dhe fletët për përshkrimin e ndonjë droge narkotike. Këto futje zakonisht ngjiten në kapakun e kartës.
Parimet bazë të mbajtjes së kartave
Kërkohet kartë ambulatore për:
- përshkrimet e gjendjes së pacientit, rezultatet e terapisë, trajtimi dhe masat diagnostike dhe informacione të tjera;
- respektimi i kronologjisë së ngjarjeve që ndikojnë në miratimin e vendimeve organizative dhe klinike;
- reflektime të faktorëve fizikë, socialë, fiziologjikë dhe faktorë të tjerë që ndikojnë te pacienti gjatë gjithë procesit patologjik;
- kuptimi dhe pajtueshmëria nga mjeku që merr pjesë me të gjitha nuancat ligjore të veprimtarisë së tyre, si dhe rëndësinë e dokumentacionit mjekësor;
- rekomandime për pacientin pas përfundimit të ekzaminimit dhe përfundimit të trajtimit.
Kërkesat për kartë
Karta e spitalit ambulator duhet të plotësohet nga mjeku në mënyrë rigoroze sipas rregullave. Ai duhet:
- plotësoni faqen e titullit vetëm në përputhje me Urdhrin nr. 255 të Ministrisë së Shëndetësisë dhe Zhvillimit Social të Federatës Ruse, datë 22.11.2004;
- pasqyron të gjitha ankesat e pacientit, historinë mjekësore, diagnozën klinike, rezultatet e një ekzaminimi objektiv, masat mjekësore dhe diagnostike, konsultimet e përsëritura dhe informacionin në lidhje me vëzhgimin e pacientit në fazën paraspitalore;
- regjistroni dhe identifikoni faktorët e rrezikut që mund të përkeqësojnë ashpërsinë dhe rrjedhën e sëmundjes, si dhe ndikimin në rezultatin e saj;
- rregullimkoha dhe data e çdo hyrjeje;
- ofrojë informacion të arsyeshëm dhe objektiv që do të sigurojë mbrojtjen e personelit mjekësor ngatë mundshëm
- negocioni çdo shtesë dhe ndryshim, duke treguar datën e prezantimit të tyre dhe nënshkrimin e mjekut;
- referoje pacientin me kohë në një ekzaminim social ose në një mbledhje të komisionit mjekësor;
- justifikoni terapinë e përshkruar për pacientët përfitues;
- për pacientët e kategorisë së privilegjuar, parashikoni lëshimin e recetave në tre kopje, njëra prej të cilave duhet të ngjitet në kartelë.
ankesa ose padi;
Çdo hyrje nënshkruhet vetëm nga mjeku që merr pjesë me një transkript të emrit të tij të plotë. Regjistrimet që nuk kanë të bëjnë me kujdesin e këtij pacienti nuk lejohen. Të gjitha shenjat në kartelën mjekësore duhet të jenë të menduara, logjike dhe të qëndrueshme. Vëmendje e veçantë i kushtohet atyre të dhënave që mbaheshin në raste komplekse diagnostikuese, si dhe në ofrimin e kujdesit urgjent.
