Numri i dokumenteve të ndryshme mjekësore që përdoren aktualisht nga mjekët është shumë i madh. Në të njëjtën kohë, një nga vendet qendrore është i zënë nga karta mjekësore e pacientit. Ky dokument ka një format fiks, megjithatë, në varësi të qendrës specifike dhe fokusit të tij, ai mund të ndryshojë në detaje të vogla.
Çfarë seksionesh ka në kartelën mjekësore?
Në anën e përparme të tij ka një vend ku tregohet mbiemri, emri dhe patronimika e pacientit, emri i departamentit dhe numri i pavijonit, diagnoza përfundimtare, si dhe datat e pranimit dhe daljes.
Faqja e titullit ndiqet nga pjesa administrative. Aty tregohen të gjitha detajet e mundshme të pacientit. Bëhet fjalë për mbiemrin e tij, emrin dhe patronimin, vendin e regjistrimit, numrin e pasaportës, formën e trajtimit (buxhetor ose me pagesë), organizatën që e ka referuar pacientin për shtrimin në spital.
Diagnoza
Pas informacionit të përgjithshëm për pacientin, kartela mjekësore e pacientit vazhdon me një fletë që tregon diagnozën. Pasi pacienti hyn në departamentin e pranimit, është në këtë seksion që tregohet diagnoza e organizatës referuese. Duhet të theksohet se nuk është gjithmonë e vërtetë. Kjo pasohet nga një vend për diagnozën klinike. Kjo pjesë plotësohet nga një mjek i departamentit të specializuar në të cilin trajtohet pacienti. Ky seksion duhet të përfundojë brenda 3 ditëve (kjo është sa kohë i jepet mjekut që merr pjesë për të përcaktuar shkakun e sëmundjes). Pas saj, ka një formular të veçantë, i cili tregon diagnozën përfundimtare, pra atë me të cilën pacienti shkarkohet. Mund të ketë disa ndryshime nga klinike. Këtu nuk futet vetëm emri i vetë patologjisë, por edhe kodi i saj, i cili përcaktohet sipas klasifikimit ICD-10.
Vëzhgim dinamik
Kjo nuk përfundon të dhënat mjekësore të një pacienti të shtruar. Mostra e çdo dosjeje mjekësore përfshin informacion në lidhje me gjendjen në të cilën pacienti është pranuar. Ka dy seksione të dedikuara për këtë. Kartela mjekësore e një pacienti të shtruar përmban një vend për të dhënat e ekzaminimit të detajuar nga një mjek në departamentin e pranimit. E dyta prej tyre është “Ekzaminimi fillestar nga mjeku që merr pjesë”. Për më tepër, kjo e fundit mund të kryhet në mënyrë të pavarur, së bashku me shefin e departamentit, ose së bashku me mjekë të një profili tjetër.
Më tej, kartela mjekësore e një pacienti të shtruar përfshin një seksion të kërkuarnë mënyrë që mjeku të mund të fusë në histori informacionin për ekzaminimet periodike të pacientit. Kjo pjesë ka për qëllim që mjeku të jetë në gjendje të vëzhgojë ecurinë klinike të një patologjie të caktuar. Për shkak të kësaj kolone lehtësohet vazhdimësia ndërmjet punonjësve mjekësorë. Për shembull, ndodh që pacienti fillimisht trajtohet nga një mjek, dhe më pas ai kalon te një specialist tjetër. Pa informacion që pasqyron atë që ka ndodhur me pacientin më parë, do të jetë problematike që një mjek i ri të lundrojë menjëherë në planin e trajtimit.
Përveç kësaj, formulari i regjistrimit të pacientit përfshin një seksion që kërkohet për hyrje nga mjekët që konsultohen.
Seksioni diagnostik
Përfshin çdo dosje mjekësore të një pacienti të shtruar. Një formular me analizat e marra, si dhe rezultatet e studimeve instrumentale, do të ndihmojë mjekun të lundrojë shpejt dhe të vendosë diagnozën e vetme të saktë.
Në këto faqe mjeku mund të krahasojë të gjithë treguesit e nevojshëm, në bazë të të cilëve do të dyshohet për një patologji të caktuar. Ky seksion mund të plotësohet me kalimin e kohës nga rezultatet e kërkimeve të reja.
Epikriza
Regjistrimi i kartelës mjekësore të një pacienti të shtruar vazhdon me shkrimin e një epikrize. Ky seksion është një lloj fragmenti i shkurtër nga të gjitha pjesët e tjera të historisë së çështjes. Këtu mjeku tregon të gjitha informacionet më të rëndësishme në lidhje me gjendjen fillestare të pacientit, diagnozën, rezultatetanalizat laboratorike dhe studimet instrumentale, si dhe vëllimi dhe efektiviteti i trajtimit. Zakonisht, në epikrizë, plotësimi i kartelës mjekësore të pacientit të shtruar përfundon.
Deklaratë
Pasi një person ka përfunduar një kurs të plotë trajtimi në një spital, ai shkarkohet nga departamenti. Në të njëjtën kohë, ish-pacientit i jepet një dokument që vërteton qëndrimin e tij në spital. Në shumë mënyra, ajo i ngjan një epikrize. Ky ekstrakt është i nevojshëm për një person për arsye se konfirmon faktin që një mjek ka vendosur një diagnozë të veçantë. Duhet të dërgohet në klinikën në vendin e banimit. Kjo është e nevojshme në mënyrë që mjeku që trajton një person në baza ambulatore të ketë informacion të plotë për patologjinë që është e pranishme tek pacienti i tij. Përveç kësaj, ekstraktet origjinale nga spitali mund të nevojiten nëse një person duhet të regjistrojë një grup të aftësisë së kufizuar përmes MREC.
Në fund të fundit, shkarkimi është i nevojshëm për vetë pacientin. Çështja është se pikat përfundimtare të tij janë "Rekomandime". Aty mjeku i tregon pacientit gjithçka që duhet bërë në mënyrë që procesi i rikuperimit të shkojë sa më shpejt dhe pa rikthim. Pajtueshmëria me rekomandimet është kushti më i rëndësishëm për parandalimin e përparimit të një sëmundjeje kronike ekzistuese, si dhe reduktimin e gjasave për një patologji akute.
Pse nevojitet një histori mjekësore?
Së pari, është një ligjnjë dokument që mund të jetë një nga çelësat në procesin e zgjidhjes së mosmarrëveshjeve të caktuara. Nëse një pacient ka ankesa për mjekun e tij ose, anasjelltas, personeli mjekësor ka ankesa për një person që i nënshtrohet trajtimit spitalor në institucionin e tij, atëherë e gjithë vëmendja tërhiqet sërish te historia mjekësore.
Një detyrë tjetër e rëndësishme e çdo dosjeje mjekësore të shtruar është komunikimi ndërmjet mjekëve nga institucione të ndryshme. Fakti është se ekstrakti lëshohet në bazë të historisë mjekësore. Janë të dyja diagnozat e vendosura në spital, si dhe të gjitha rezultatet e studimeve laboratorike dhe instrumentale të kryera në spital. Në rast se një person e çon deklaratën e tij në klinikë, mjeku i tij do të ketë informacion më të plotë për të.
Aktualisht, për një komunikim sa më të afërt ndërmjet institucioneve të kujdesit shëndetësor, po zhvillohen qasje të reja për transferimin e daljeve nga spitali në rrjetin ambulator. Para së gjithash, ne po flasim për teknologji kompjuterike që ju lejojnë të transferoni një sasi të madhe informacioni përmes Internetit. Kjo metodë është mjaft e përshtatshme, por kërkon zhvillimin e një softueri serioz për të lehtësuar kërkimin e klinikës në të cilën është caktuar personi, si dhe mbrojtjen e plotë të të dhënave të transmetuara nga aksesi i paautorizuar nga palët e treta.
