Një nga njësitë e rëndësishme në sistemin e informacionit shëndetësor është kartela elektronike mjekësore. Pothuajse çdo institucion mjekësor përballet me këtë dokument, mjekët, infermierët dhe personat shtesë e përdorin atë në aktivitetet e tyre. Në përputhje me GOST, një histori mjekësore elektronike i referohet llojit të dokumentacionit mjekësor nga i cili varet cilësia e kujdesit.
Pse na duhet dokumentacioni elektronik në spitale
Pjesa mbizotëruese e sistemeve të informacionit në sektorin e kujdesit shëndetësor përfshin dëshirën për automatizimin e plotë të funksioneve të kontabilitetit (kontabilitetin për shërbimet dhe materialet harxhuese), dhe krijimin e një regjistri mjekësor elektronik me cilësi të lartë dhe ekzaminimin e cilësisë së kujdesi për pacientët në fakt janë çështje dytësore. Nuk është për t'u habitur që një informatizimi i tillë e ndërlikon punën e personelit mjekësor dhe shkakton vështirësi në zbatim.
Mbajtja e një historie mjekësore elektronike me zbatimin e duhur është shumëmë e lehtë se të dhënat e zakonshme mjekësore në letër në kuptimin e shumicës së mjekëve rusë. Kjo formë dokumentacioni ka një sërë përparësish:
- privon mjekët nga nevoja për të bërë punë rutinë "letër";
- minimizon gjasat e gabimeve mjekësore;
- ndihmon në përmirësimin e cilësisë së kujdesit nëpërmjet një game të gjerë ekspertize dhe analitike;
- rrit nivelin e besimit të pacientit në objektin mjekësor.
Mjeku ka gjithmonë mundësinë të printojë rezultatet e studimit, ekzaminimit, të njihet me rekomandimet e specialistëve të tjerë, recetat e tyre medicinale. Pacienti gjithashtu ka të drejtë të marrë një ekstrakt dhe çdo informacion të nevojshëm në duart e tij. Për ta bërë këtë, ai duhet të kontaktojë regjistrin e institucionit mjekësor. Për më tepër, është e mundur të nxirret informacioni i nevojshëm për kontabilitetin nga regjistri elektronik mjekësor (GOST R 52636-2006), ndërsa është e rëndësishme që të mos ketë mospërputhje dhe mospërputhje në dokumentacionin raportues. Për shembull, kur shërbimi paguhet dhe përmendet në departamentin e kontabilitetit, por asgjë në lidhje me të nuk tregohet në kartelën mjekësore të pacientit.
Standardet e informacionit shëndetësor në Rusi dhe jashtë saj
Problemet në fushën e informatizimit të mjekësisë diskutohen rregullisht në vendin tonë. Duke qenë përkrahës të futjes së sistemeve elektronike, shumë ekspertë i konsiderojnë standardet ndërkombëtare dhe evropiane si shembullore. Sistemet elektronike të historisë mjekësore bazohen në përvojën dhe praktikën e mjekëve të huaj. Në të njëjtën kohë, është e vështirë të përmendet një vend në të cilin çështjet e tranzicionit ngaregjistrimet në letër në elektronike mund të konsiderohen të zgjidhura plotësisht.
Arsyeja kryesore e papërsosmërisë së informatizimit në vende të ndryshme të botës është shumëllojshmëria e standardeve dhe sistemeve të informacionit që konkurrojnë vazhdimisht me njëri-tjetrin në nivel zhvillimi, si dhe dështimet e projekteve të rëndësishme dhe shumë premtuese evropiane.. Kjo është arsyeja pse do të ishte gabim të klasifikohej Rusia si një e huaj në këtë fushë. Institucionet e informatizimit të vendeve të përparuara janë ende në pozicionin fillestar, duke përfshirë Shtetet e Bashkuara: këtu, projektet përkatëse për automatizimin e ekzekutimit dhe mirëmbajtjes së dokumenteve mjekësore janë afërsisht në të njëjtin nivel me ato të vendit tonë.
Zbatimi i programeve të tilla varet në masë të madhe nga karakteristikat kombëtare të sistemit të kujdesit shëndetësor, ndaj është larg të qenit gjithmonë adoptimi i përvojës së fuqive të tjera është një zgjidhje e përshtatshme dhe e dobishme.
Çfarë është "BARS"?
Një dosje elektronike mjekësore nuk ekziston më vete. Ju mund të krijoni një dokument të tillë brenda kornizës së një sistemi të veçantë informacioni. Një prej tyre është Grupi BARS. Ky është një mjet universal për automatizimin e punës së institucioneve mjekësore, pavarësisht nga profili dhe specializimi, numri i degëve, qendrave mjekësore, etj.
Ky produkt informacioni përfshin krijimin e funksionalitetit për llogaritjen automatike të të gjitha fazave të procesit të diagnostikimit dhe trajtimit, që nga caktimi i një takimi me një mjek dhe lëshimi i një kartele mjekësore elektronike, dheduke përfunduar me menaxhimin e dokumenteve, raportimin financiar. Sistemet e informacionit të BARS Group synojnë gjithashtu formimin e projekteve individuale, duke marrë parasysh nevojat e një institucioni të caktuar.
Bërthama e kartelës mjekësore elektronike të pacientit të krijuar brenda këtij sistemi është një program i thjeshtë kompjuterik që ju lejon të organizoni në mënyrë efikase dhe efektive punën e klinikës duke automatizuar të gjitha ciklet e shërbimeve dhe proceseve të biznesit.
Përparësitë e sistemit të informacionit mjekësor BARS përfshijnë:
- garancia e punës produktive të stafit mjekësor;
- rritje e besnikërisë së vizitorëve;
- shërbimi i klientëve ekzistues dhe mundësia për të tërhequr të rinj;
- menaxhimi i cilësisë së burimeve dhe kontrolli mbi rrjedhën e pacientit për të analizuar konkurrencën;
- aftësia për të vlerësuar në mënyrë objektive cilësinë e shërbimeve të ofruara dhe për të punuar për ta përmirësuar atë.
Sistemi ka një ndërfaqe të thjeshtë dhe të pakomplikuar, e cila është shumë e përshtatshme për përdoruesit që kanë vetëm aftësi bazë kompjuterike. Përdoruesit mund të kenë akses në të dhënat elektronike mjekësore jo vetëm në spital, por edhe kudo në botë nëpërmjet internetit.
Sistemi ka një bazë të dhënash të centralizuar me akses të sigurt në distancë për përdoruesit. Për mjekët, stafin infermieror dhe pacientët, ekziston një modalitet klienti përmes një shfletuesi uebi që funksionon në çdo mjedis operativ (Microsoft Windows, Mac OS, Linux, etj.). Vetë sistemi i informacionit është ndërtuar mbi atë që profesionistët e IT-së e quajnë parimi bazë i arkitekturës me tre nivele. Ai përfshin një server të bazës së të dhënave Oracle dhe një server në internet, si dhe një shfletues ueb. Ky kompleks ofron besueshmëri të lartë të të dhënave të ruajtura dhe ofron mundësi të mëdha për integrimin e informacionit.
Përdoruesit e të dhënave elektronike shëndetësore
Duke folur për të dhënat elektronike të pacientëve, duhet kuptuar një sërë metodash dhe mjetesh softuerike dhe harduerike që ju lejojnë të shmangni plotësisht përdorimin e bartësve të informacionit në letër në procesin e diagnostikimit dhe trajtimit të tyre. Për më tepër, përdorimi i këtij termi nuk kërkon heqjen e vërtetë të dokumentacionit në letër dhe rëntgenit, të cilat, për rrethana të ndryshme, do të përdoren njëkohësisht me kartelën elektronike mjekësore për një kohë të gjatë.
Kushtet për përdorimin e sistemeve të informacionit nuk kundërshtojnë rrjedhën e punës së letrës, prandaj nuk ka pengesa për ekzistencën e tyre paralele. Në këtë kontekst, lind pyetja nëse zhvilluesit duhet ta udhëheqin procesin e zbatimit të sistemeve të informacionit në atë mënyrë që të arrihet një kalim i plotë drejt teknologjive pa letra. Në të ardhmen e afërt është planifikuar të përfundojë zbatimi i projektit, i cili do t'i mundësonte shumicës së departamenteve të institucionit mjekësor të zgjidhin shumë probleme. Regjistri elektronik mjekësor është i destinuar për disa grupe përdoruesish me qëllime të ndryshme.
Pra, për shembull, për administrimin e një institucioni, të dhënat elektronike mjekësore shërbejnë si një mjet për funksioniminkontroll mbi procesin e trajtimit. Falë prezantimit të bazës së informacionit, kryemjeku, drejtuesit e departamenteve, punonjësit e departamentit të statistikave mjekësore dhe regjistrit kanë mundësinë të marrin informacion të besueshëm të përgjithësuar në çdo kohë.
Historia elektronike mjekësore ofron akses të vazhdueshëm për personelin e zakonshëm mjekësor në informacione të detajuara rreth pacientëve, historisë së tyre mjekësore, ankesave të mëparshme. Për shkencëtarët, të dhënat mjekësore janë objekt i mbledhjes dhe analizës së rregullt të të dhënave të përdorura në zhvillim dhe kërkim. Historia elektronike mjekësore luan një rol edhe për punonjësit e strukturave planifikuese dhe ekonomike të institucionit. Karta mjekësore ndihmon në gjurmimin e transaksioneve financiare gjatë procesit mjekësor dhe diagnostikues.
Të gjitha grupet e mësipërme të përdoruesve kanë vizionin e tyre për rolin e historisë mjekësore elektronike, ndaj dhe procesi i zbatimit të sistemit ka kërkesat e veta, të cilat shpesh rezultojnë të jenë kontradiktore. Në këtë kuptim, detyra e menaxherëve të projektit për futjen e të dhënave elektronike mjekësore është të gjejnë një kompromis të arsyeshëm midis përdoruesve në të gjitha fazat e zhvillimit dhe modernizimit të sistemit.
Përmbajtje e brendshme
Cili dokument rregullon strukturën e kartelës elektronike mjekësore? Qëllimet dhe parimet e standardizimit në Federatën Ruse përcaktohen qartë nga Ligji Federal i 27 Dhjetorit 2002 "Për Rregullimin Teknik", dhe rregullat për përdorimin praktik të standardeve kombëtare të Federatës Ruse janë GOST R 1.0-2004 "Standardizimi në Federatën Ruse. Dispozitat Themelore”. bazëakti ligjor që rregullon këtë fushë të informatizimit të kujdesit shëndetësor është standardi kombëtar i Federatës Ruse "GOST R 52636-2006 Regjistrimi elektronik mjekësor".
Regjistrimet e automatizuara mjekësore mund të klasifikohen sipas llojit të informacionit që përmbajnë. I gjithë informacioni në dosjen elektronike të pacientit përbëhet nga disa pjesë:
- pjesa formale, duke përfshirë të dhënat e pasaportës, formularin nozologjik, përshkrimin e përgjithshëm të manipulimeve, përfundimet e konsulentëve, diagnostikuesve, etj.;
- informacion i formalizuar pjesërisht (përshkrimi i ankesave dhe simptomave, vlerësimi i gjendjes së përgjithshme të pacientit pas pranimit në një institucion mjekësor, rezultatet e testeve laboratorike);
- informacion që nuk mund të zyrtarizohet.
Kategoria e fundit përfshin vetë anamnezën, komente nga mjeku që merr pjesë ose specialistë të tjerë shumë të specializuar për diagnozën, ditarët e vëzhgimit të pacientëve dhe seksione të tjera që kërkojnë një përshkrim të detajuar, por jo gjithmonë që korrespondon me ndonjë standard. Për më tepër, ndarja në disa grupe shkaktohet jo aq nga sasia e informacionit, pasi ky faktor nuk ka një rëndësi thelbësore për proceset e automatizuara, por nga mundësia e konsolidimit të tyre. Shablloni i regjistrit elektronik mjekësor përmban të dhënat e mëposhtme:
- informacionet e pranimit (data dhe ora, diagnoza fillestare, gjendja në momentin e mbërritjes);
- kodet e departamenteve gjatë shtrimit në spital (nëse pacienti përdor shërbime me pagesë);
- diagnoza klinike e bazuar në ekzaminim;
- data e shkarkimit;
- informacion statistikor;
- të dhëna për vizitat dhe shërbimet e ofruara;
- dokumentacioni i inspektimeve parësore dhe pasuese;
- rezultatet diagnostike;
- format e fletëve të paaftësisë së përkohshme;
- protokollet e ndërhyrjeve kirurgjikale, kujdesi ndaj anestezisë;
- kartë qëndrimi në njësinë e kujdesit intensiv.
Cilat janë kërkesat për një dosje elektronike mjekësore
Në përputhje me GOST 52636-2006, një dosje mjekësore elektronike nuk ndalohet të përdoret si dokument parësor mjekësor. Një kartë e tillë mjekësore përmban shënime të vëzhgimeve të rregullta të pacientit, dietat e përshkruara, fletë recetash, teste laboratorike me rezultate, shënime për manipulime, fizioterapi, seanca masazhi, terapi ushtrimore etj. Raportet e shkarkimit në shumicën e klinikave moderne përpilohen edhe në mënyrë elektronike. Ju mund të merrni një ekstrakt ose një certifikatë nga një kartë mjekësore shumë më shpejt.
Regjistri mjekësor në formë elektronike kalon në fazën e detyrueshme të kodimit - ky është një operacion përditësimi automatik në sistemin e informacionit në lidhje me recetat mjekësore dhe diagnozën e pacientit. Përveç kësaj, në një mënyrë të ngjashme, kuponi statistikor plotësohet automatikisht. Përdorimi i një dosjeje elektronike mjekësore dhe programeve të lidhura me të, nënsistemeve shtesë kontribuojnë në kalimin përfundimtar në menaxhimin elektronik të dokumenteve brenda një poliklinike, spitalore ose departamenteve të tjera të një institucioni mjekësor.
Në përputhje me GOST,Një dosje elektronike mjekësore duhet të plotësojë një sërë kërkesash. Me rëndësi të veçantë është:
- disponueshmëria e të gjithë informacionit në lidhje me përshkrimin e gjendjes shëndetësore të pacientit, ekzaminimet ose trajtimin e mëparshëm;
- garantimi i përdorimit të sistemit nga pacientët dhe personeli mjekësor i një institucioni mjekësor në baza të barabarta;
- pamundësia për të ndryshuar hyrjet e bëra tashmë për të mbrojtur informacionin nga falsifikimi;
- qasje në distancë;
- marrja e të dhënave për gjenerimin e raporteve të kontabilitetit;
- disponueshmëria e informacionit që mund të kërkohet për ekzaminimin e specializuar.
Problemi kryesor që kufizon mbajtjen e një regjistri elektronik mjekësor është mungesa e një mekanizmi të zhvilluar qartë për kufizimin e aksesit dhe ndalimin e ndryshimeve retroaktive në regjistra, si dhe mungesa e informacionit të detajuar për çdo regjistrim (kush e krijoi atë dhe kur), mbrojtje e dobët kundër rrjedhjeve.
Regjistrimet elektronike të pacientëve në poliklinika
Sot, ne dimë për disa modele të dosjeve elektronike mjekësore dhe një sërë programesh që përdoren në institucionet mjekësore, duke përfshirë spitalet publike. Poliklinika është vendi kryesor ku krijohen të dhënat e pacientëve. Në disa institucione, një model elektronik i menaxhimit të dokumenteve përdoret duke përdorur nënshkrime elektronike dixhitale personale të pacientëve, zakonisht të lidhura në një medium (çelës USB, kartë sociale, etj.). Ai gjithashtu mund të ruajë të dhënat e sigurimit shëndetësor.
Kopja e dytë e nënshkrimit elektronik ruhet në mënyrë elektronike. Çelësat dërgohen në kasafortën e koduar të institucionit. Të gjithë specialistët dhe personeli infermieror kanë çelësin e tyre personal në një medium të prekshëm, i cili u siguron atyre akses në kabinetin elektronik të dosjeve. Çdo hyrje në bazën e të dhënave regjistrohet dhe një regjistrim i të gjitha episodeve të aksesit gjenerohet automatikisht. Pas çdo vizite të pacientit, krijohet një skedar i ri XML, i cili nënshkruhet me çelësin e mjekut dhe kodohet me nënshkrimin dixhital të pacientit. Këto veprime konfirmojnë identitetin e specialistit dhe pacientit, në fund tregohet data e regjistrimit.
Për të marrë akses në distancë ose për të krijuar një kopje rezervë të një dosjeje elektronike mjekësore, duhet të sinkronizoni bazën e të dhënave të një institucioni mjekësor me një server federal, i cili gjithashtu ofron mbrojtje kundër falsifikimit dhe falsifikimit të informacionit të vjetëruar. Në të njëjtën kohë, është e pamundur të lexohen të dhënat në vetë serverin federal, pasi kjo kërkon çelësat personalë të mjekëve dhe pacientëve.
Nëse pacienti dëshiron të shkojë në një institucion tjetër mjekësor ose kërkon shtrimin në spital, duhet të marrë çelësin e tij dhe t'ia japë ruajtjes së përkohshme të stafit të këtij spitali. Kjo do të lejojë qasje në distancë në hartën kryesore dhe hyrjet e reja. Për ta bërë këtë, së pari duhet të kërkoni informacion nga serveri lokal. Nëse nuk është i disponueshëm, atëherë një kërkesë dërgohet në bazat e të dhënave federale. Nëse pacienti nuk ka një çelës të vlefshëm gjatë shtrimit në spital, për të gjenerohet një çelës i përkohshëm, i cili do të përdoret për të mbajtur një dosje mjekësore. Në të njëjtën kohë, çdo ditëtë dhënat sinkronizohen me bazën federale të informacionit.
Rreziku i rrjedhjes së informacionit
Në çdo shembull të një dosjeje elektronike mjekësore, informacioni për raportet përmbahet jo vetëm në vetë kartelën mjekësore, por edhe në një bazë të dhënash të veçantë të një institucioni mjekësor. Një pjesë e të dhënave për vizitën dhe takimet e pacientit transferohen automatikisht në formën e informacionit të depersonalizuar, i cili mund të përdoret për të përcaktuar lehtësisht numrin e shtretërve të zënë dhe të lirë, si dhe për të llogaritur përqindjen e rasteve të sëmundshmërisë. Shkaktarët e instaluar sigurojnë mbushjen automatike të fushave të diagnozës dhe lëshimin e një ekstrakti.
Duke ditur vetëm për dispozitat e përgjithshme të dosjes elektronike mjekësore, është e lehtë të konkludohet se sa i përshtatshëm është përdorimi i tij. Mjeku që merr pjesë dhe çdo specialist i profilit të ngushtë, të cilit pacienti i drejtohet për sëmundjen e tij, do të kenë akses në të gjithë historinë mjekësore, dhe jo në fragmentet e tij individuale, ekstraktet. Në çdo kohë, pacienti ka të drejtë të kërkojë dhënien e këtij apo atij informacioni në letër. Për më tepër, siguria e sistemit sigurohet edhe nëse ndodh një lloj dështimi në program: në këtë rast, kopjet rezervë të materialit krijohen automatikisht. Ai gjithashtu siguron mbrojtje kundër modifikimit të paligjshëm të të dhënave dhe rrjedhjes së informacionit.
Në të njëjtën kohë, ka dobësi në kartelën elektronike mjekësore. Me Urdhrin e Rostekhregulirovanie të datës 27 dhjetor 2006 N 407-st., Ed. datë 2009-01-06), i cili miratoi GOST R 52636-2006, nuk ka asnjë kufi të qartë për numrin e mundshëmekzaminim para vendimit të gjykatës. Sot, në kushte standarde, mund të kryhen disa ekzaminime mbi bazën e një kartele mjekësore elektronike dhe nëse aksesi i jepet kujtdo që e kërkon atë përpara një vendimi gjyqësor, rreziku i rrjedhjes së informacionit konfidencial do të rritet.
Përfitimet kryesore të të dhënave elektronike mjekësore
Futja e informacionit në lidhje me rezultatet e ekzaminimit dhe testimit, informacione të tjera mjekësore kryhen drejtpërdrejt gjatë krijimit të regjistrave nga mjekë të specialiteteve të ndryshme (terapistë, kirurgë, otolaringologë, okulistë, kardiologë, pulmonologë, specialistë të sëmundjeve infektive, etj.). Modulet e të dhënave elektronike shëndetësore vijnë me formularë të plotësuar të futjes së të dhënave. Ato janë zhvilluar me pjesëmarrjen e mjekëve duke përdorur sisteme që janë korrigjuar gjatë viteve dhe përdoren në institucionet mjekësore në sektorin publik dhe atë tregtar.
Sistemi i informacionit supozon përdorimin e mjeteve të krijuara për futje më të shpejtë të tekstit. Drejtoritë kontekstuale u caktohen fushave hyrëse dhe japin fraza dhe terminologji që janë më të zakonshmet. Falë strukturës hierarkike të librave të referencës, është e mundur të ndërtohen fraza të gjata. Instalimi i një moduli standard të historisë mjekësore elektronike parashikon përfshirjen e shumë drejtorive menjëherë, të disponueshme për vetë-shtim, dhe mënyra aktuale e kërkimit ju lejon të gjeni shpejt termat e nevojshëm në drejtori. Kështu, për shembull, falë librave të referencës farmaceutike, një mjek mund të përshkruajë një ilaç sipas një modeli të gatshëm, duke treguar vetëm individualeparametrat (doza, kohëzgjatja e trajtimit, etj.).
Bazuar në dispozitat e përgjithshme, kartela elektronike mjekësore është një mjet i përshtatshëm i sistematizuar që lejon çdo përdorues të fusë shpejt informacionin për pacientin. Sistemi i informacionit siguron sigurinë maksimale të aksesit në një dosje mjekësore në prani të të drejtave dhe çelësave të aksesit në formatin e një nënshkrimi elektronik dixhital. MIS "BARS Group" më i njohur ju lejon të shikoni të dhënat e pacientëve dhe të gjeni shpejt të dhënat e nevojshme në çdo vëllim. Kur përdorni funksionin e zëvendësimit makro, është e mundur të kopjoni informacionin nga të dhënat e mëparshme të kartelës mjekësore dhe të lehtësoni futjen e të njëjtit lloj informacioni formal (protokollet e operacionit, ditarët e vëzhgimit, ekzaminimet mjekësore parandaluese, etj.).
Në bazë të një dosjeje elektronike mjekësore, përdoruesi mund të gjenerojë deklarata, certifikata, t'i printojë ose të ruajë kopje të këtyre dokumenteve, si dhe të shikojë vizualisht informacionin për pacientin, episodet e mëparshme të sëmundjes së tij, të njihet me mendimet e ekspertëve për diagnozën, listat e recetave.
Në formën elektronike të historisë mjekësore, është e përshtatshme të krijohen protokolle për specialistë të çdo profili. Mjekët kanë aftësinë për të bashkëngjitur dokumente dhe madje edhe mesazhe zanore në kartë. Formati i kartelës elektronike mjekësore ju lejon ta transferoni atë në çdo media që mund të lidhet me një kompjuter ose pajisje të tjera për të parë ose bërë ndryshime. Në sistemin e informacionit mjekësor BARS, moduli elektronik i të dhënave mjekësore të pacientit është i integruar ngushtë me module të tilla të sistemit si ato financiare.institucion kontabiliteti, fondi shtrati, farmaci, etj.
Përfundim
Procesverbali mjekësor elektronik ka kohë që nuk konsiderohet si diçka e çuditshme dhe e çuditshme. Sot, ky mjet informacioni përdoret nga shumica e institucioneve mjekësore, shumë institucione mjekësore po shfaqin interes për të dhe tashmë po përgatiten të zbatojnë këtë sistem. Në mënyrë që kartela elektronike mjekësore të bëhet një element i domosdoshëm i rrjedhës së dokumenteve spitalore, administrata e institucionit duhet të vendosë objektiva hap pas hapi dhe të zgjidhë vazhdimisht çështjet që lidhen me përdorimin e një blloku automatik informacioni.
Akti ligjor rregullator që përcakton rregullat për mbajtjen e një regjistri elektronik mjekësor është urdhri i Rostekhregulirovanie. Publikimi i tij bëri të mundur lehtësimin e ndjeshëm të punës së stafit dhe automatizimin e procesit, duke eliminuar pjesërisht nevojën për shkresa të pafundme. Programi i ndihmon mjekët të krijojnë të dhëna, të analizojnë historinë mjekësore, kushtet e trajtimit dhe të marrin parasysh informacione të tjera të përfshira në të dhënat e mëparshme në lidhje me diagnozat, terapinë e përshkruar, ankesat, procedurat.
