Institucionet mjekësore përfshijnë spitalet dhe klinikat publike, zyrat në shkolla dhe kopshte, klinikat private, maternitetet, ambulancat. Çdo institucion është i detyruar të mbajë shënime për ekzaminimet, masat e trajtimit, masat sanitare dhe higjienike dhe parandaluese të marra. Përveç kësaj, dokumentacioni mjekësor përfshin formularët e kontabilitetit dhe raportimit. Dokumentet e unifikuara rregullohen nga Ministria e Shëndetësisë e Federatës Ruse. Nëse një institucion i caktuar mjekësor kërkon dokumentacionin e tij mjekësor, atëherë ai miratohet nga mjeku kryesor.
Formularët e unifikuar tregojnë llojin e një dokumenti të caktuar, formatin dhe kushtet e ruajtjes së tij. Formularët e raportimit duhet të plotësohen në mënyrë korrekte, të besueshme, në kohën e duhur, me plotësinë maksimale. Dizajni i standardizuar i dokumentacionit parësor në letër lehtëson përpunimin e mëtejshëm të tij në formë elektronike, kontabilitet dhe analizë. Kjo, nga ana tjetër, është e rëndësishme për planifikimin e aktiviteteve, analizimin e punës së personelit, vlerësimin e vëllimitpuna e institucioneve mjekësore, efektiviteti i aktiviteteve të tyre, ofrimi i të dhënave statistikore për autoritetet rregullatore.
Ruajtja e dokumentacionit kryhet në përputhje me ligjin për sekretin mjekësor. Informacioni i përfshirë në të nuk lejohet t'u zbulohet palëve të treta, ashtu siç nuk lejohet transferimi i këtyre dokumenteve tek askush. Sigurisht, në disa raste, përjashtime janë të mundshme:
- Pacientit mund t'i jepen kopje të formularëve të kërkuar, por jo origjinalet, me kërkesë.
- Me pëlqimin e një personi, të dhënat nga dokumentet e tij mund të transferohen për botime, kërkime, arsimim.
- Nëse një qytetar nuk mund të marrë një vendim për shkak të gjendjes shëndetësore, lejohet të japë informacion pa pëlqimin e tij vetëm për qëllimin e trajtimit të tij.
- Transmetimi i informacionit te palët e treta është i mundur edhe në rastet kur ekziston rreziku i përhapjes masive të sëmundjeve infektive ose helmimit.
- Nuk kërkohet pëlqimi nga një pacient i mitur për t'u dhënë informacion prindërve ose kujdestarëve të tij për trajtim të mëtejshëm.
- Gjatë procedurave ligjore, të dhënat mjekësore mund të publikohen me kërkesë të autoriteteve përkatëse.
Me kusht, i gjithë dokumentacioni mjekësor mund të ndahet në disa lloje:
- Dokumente që përshkruajnë gjendjen e pacientit, diagnozën, takimet mjekësore gjatë periudhës së vëzhgimit të tij në një nga institucionet mjekësore. Shembujt përfshijnë "Tabelat ambulatore ose spitalore", "Historia e lindjes së fëmijëve","Kartë individuale e shtatzënisë."
- Dokumentet që ofrojnë komunikim ndërmjet institucioneve të ndryshme mjekësore Si rregull, ato përmbajnë informacion për gjendjen aktuale të pacientit dhe nevojën për të marrë masa të caktuara (për shembull, "Ekstrakt nga kartela mjekësore").
- Dokumente që pasqyrojnë drejtpërdrejt punën e personelit mjekësor ("Regjistri i Procedurave", "Regjistri i Barnave").
Është gjithashtu e mundur të ndahen të gjitha dokumentet në varësi të institucioneve dhe specialistëve që i përdorin ato. Kjo përfshin, për shembull, dokumentacionin e një logopedi, gjinekologu, institucionet e ekzaminimit mjekësor mjeko-ligjor, stacionet e ambulancës dhe të tjerë.
