Në Rusi, koncepti i "epikrizës" ishte i njohur në shekullin e 18-të. Epikriza (nga gjykimi grek, vendim) është mendimi i mjekut: për shëndetin e pacientit, simptomat e sëmundjes, shkaqet e saj, diagnozën, trajtimin e përshkruar dhe rezultatet e saj. Epikriza është një dokument i detyrueshëm i rrjedhës së punës mjekësore të biznesit dhe do të diskutohet në këtë artikull, ku do të merren parasysh llojet, kushtet, përpilimi dhe shablloni i saj.
Llojet e epikrizës
Një opinion për rezultatet e trajtimit bëhet kur pacienti është shëruar ose është lëshuar në shtëpi për trajtim të mëtejshëm, kjo epikrizë quhet shkarkim. Ai jep rekomandime për menaxhimin e mëtejshëm të pacientit. Për pacientin e vdekur hartohet një epikrizë pas vdekjes, në të cilën përcaktohet shkaku i vdekjes. Në intervale të caktuara gjatë sëmundjes, zakonisht një herë në 10-14 ditë, përpilohet një epikrizë shtesë, e cila quhet epikrizë e shkallëzuar.
Historia mjekësore merret çdo ditë. Në ditën e tretë të sëmundjes, ose nësepacienti ndodhet në spital për më shumë se dhjetë ditë ose duhet të transferohet te një mjek tjetër, plotësohet një epikrizë e fazës, e cila përshkruan gjendjen e pacientit, caktimin e masave terapeutike diagnostikuese. Përshkrimi mund të ndryshojë në varësi të periudhës së vëzhgimit që plotësohet, ashpërsisë së sëmundjes së pacientit, nëse është vendosur apo jo një diagnozë.
Kushtet
- Nëse diagnoza nuk vendoset, atëherë epikriza diskuton diagnozën e supozuar, masat diagnostike për ta konfirmuar atë.
- Nëse diagnoza është vendosur tashmë, atëherë përshkruhet faza e sëmundjes, prognoza e saj. Përshkruhen ankesat e pacientit, studimet laboratorike dhe instrumentale.
- Në të ardhmen, një epikrizë historike përshkruan efektivitetin e trajtimit, dozat e barnave kryesore, ndryshimet në terapi. Taktikat e mëtejshme të trajtimit për pacientin janë duke u përcaktuar.
- Në sëmundje të rënda, ky dokument lëshohet më shpesh nëse është e nevojshme.
Bazik
Në fakt, epikriza përmbledh fazën e kaluar të sëmundjes dhe sugjeron veprime të mëtejshme. Një epikrizë është një mundësi për të shkëmbyer informacione për një pacient midis institucioneve mjekësore. Veçanërisht monitorohet me rigorozitet transferimi i të dhënave të pacientëve me tuberkuloz, onkologji, sëmundje mendore, sëmundje seksualisht të transmetueshme, sëmundje kardiovaskulare.
Shembull
Ja se si të plotësoni epikrizën e skenës - një shembull shkrimi.
20.03.11. Pacientja KDA, 6 vjeç, është diagnostikuar me cirrozë të mëlçisë në vendbanimin. U dërgua nëDepartamenti gastroenterologjik i ODKB, Moskë, ku diagnoza nuk u konfirmua, u zbulua transformimi i venës porta, splenomegalia. Ai u transferua në Ministrinë e Bujqësisë Nr. 2 të CSTO për ekzaminim dhe mjekim të mëtejshëm. Hyri në departament më 03/05/11. Gjendje mesatare. Aktiv, mëlçia jo e prekshme, shpretka +6 cm An. urina është normale, një. gjaku - Hb - 112, liqen. - 3, 4, epo. - 4, 2, tr. - 70, formula është normale. B\x gjak - të gjithë treguesit janë normalë. Ekzaminimi ekografik: mëlçia pa ndryshime të theksuara strukturore, muret e pellgut portal janë të dendura, 108x60 mm, proliferimi i indit lidhor, pankreasi: 16x15x18 mm, shpretka është zmadhuar, 124x46 mm. Transformimi i venës porta. FGDS: Përcaktohen 4 vena në s/3 dhe n/3 të ezofagut: 3, 3, 5, 6 mm, me ngjyrë të k altërosh, të tendosura, me nyje të shumta, me kalim në forniks të stomakut. Përfundim: VRVP 4 gradë. Gastroduodeniti. Angiografia CT: vena mezenterike superiore 8 mm, zgjerimi i kanaleve biliare intrahepatike deri në 5 dhe 10 mm. Diagnoza u konfirmua.
16.03.11 Është kryer operacioni “Rishikimi i degës së majtë të venës portal”. Formimi i një anastomoze spleno-renale krah për krah. Lidhja e venës gonadale të majtë. Periudha p/o u ndërlikua nga pneumonia e lobit të poshtëm në anën e djathtë. Kryer terapi antibakteriale, infuzion. Kontrolli P / o (dita e tretë / ditë): An. urina - normë, gjaku: Hb - 118, liqen. - 7, 6, epo. - 4, 4, tr. - 160, formula është normale. B\x e gjakut: proteina - 62 g / l (norma nga 60), albumina 35 (norma nga 35 g / l), bilirubina 18, 9 (norma deri në 14 μmol / l), ALT - 63 (norma deri në 45 IU / l). l), pjesa tjetër e treguesve janë normalë.
Është planifikuar heqja e qepjeve në ditën e 9-10 pas operacionit.bëni FGDS. Me dinamikë pozitive, përgatituni për shkarkim.
Epikriza (shembulli më lart) e një pacienti ambulant
Ky ishte një shembull i një epikrize historike të një pacienti në një spital. Por ka edhe një epikrizë kilometrike të një pacienti dispancer. Kjo epikrizë nevojitet për të gjurmuar efektivitetin e ekzaminimit mjekësor. Ekzaminimi klinik është i nevojshëm për të përmirësuar shëndetin e popullatës, për të rritur efikasitetin e tij. Ekzaminimet mjekësore i nënshtrohen si personat e shëndetshëm: gratë shtatzëna, fëmijët, studentët, punonjësit e ndërmarrjeve me kushte të dëmshme pune, personat në kontakt të ngushtë me popullatën (punonjësit e ushqimit, punonjësit e shëndetësisë etj.), dhe ata që vuajnë nga ndonjë sëmundje.
Fazat e ekzaminimit klinik
- Ekzaminimi profilaktik përfshin 3 faza.
- Kryeni ekzaminime të detyrueshme parandaluese në ndërmarrje ose ekzaminime dispansare (fëmijë, studentë) për të vlerësuar gjendjen shëndetësore, për të identifikuar çdo proces patologjik sa më shpejt të jetë e mundur.
- Monitoroni vazhdimisht njerëzit që dërgohen në spital. Kohëzgjatja e vëzhgimit varet nga natyra e sëmundjes dhe varion nga një muaj deri në fund të jetës së pacientit.
- Analizë e punës dispansare. Në fund të çdo viti, mjeku që merr pjesë plotëson një epikrizë historike për një pacient mjekësor. Përpilohet në dy kopje: njëra në kartën e pacientit dhe tjetra në një formular të posaçëm, i cili i jepet zyrës së statistikave për përpunimin e centralizuar të të dhënave të ekzaminimit mjekësor, ku jepet vlerësimi i tij.performanca.
Tablon
Kështu duhet të jetë një epikrizë historike: një shabllon që duhet të përmbajë artikuj të tillë si:
- Mbiemri, emri, patronimi, data e lindjes, sa vite të plota, vendbanimi.
- Diagnozë e detajuar e vërtetuar.
- Ankesat e pacientit.
- Historiku i rastit.
- Gjendja fillestare e pacientit.
- Studime laboratorike dhe të tjera.
- Konsultime specialistësh.
- Çfarë lloj trajtimi u krye. A është parandaluar sëmundja? Nëse është kryer ndonjë operacion, atëherë përshkruhet ecuria e operacionit, çfarë anestezioni, rrjedha e zhvillimit të sëmundjes. Si ka ndryshuar gjendja shëndetësore e pacientit, është ulur apo rritur numri i acarimeve, si ka ndryshuar numri i ditëve të paaftësisë.
- Vlerësimi i mirëqenies (përmirësim, përkeqësim, pa ndryshim).
Epikriza i jepet për nënshkrim shefit të departamentit ambulator.
Përfundim
Të gjithë fëmijët duhet të ekzaminohen nga mjeku çdo vit dhe në moshën 1 vjeç, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 dhe 17 vjeç, bëhet një ekzaminim i thelluar mjekësor. Në moshën 18 vjeçare, një epikrizë historike përpilohet kur një person i rritur transferohet nga një klinikë për fëmijë në një të rritur.
Kështu, për çdo person përpilohet një epikrizë kilometrike, duke filluar nga lindja e tij dhe është një dokument i detyrueshëm për çdo person, në mjekësi është e barabartë mepasaportë. Përdoret për të studiuar historinë e sëmundjeve me të cilat pacienti kërkon ndihmë mjekësore.
Ia vlen të thuhet se populli epikrizës e quan "kartë", me këtë emër e ka hasur të gjithë.
