Struktura e historisë së rastit sipas terapisë është fryt i përpjekjeve shumëvjeçare të specialistëve nga vende të ndryshme. Ky dokument mjekësor përfshin shumë seksione. Për më tepër, aktualisht ekziston një histori mjekësore universale për terapi. Bronkiti, sëmundjet koronare të zemrës, gastriti - për pacientët me të gjitha këto sëmundje, historia e të njëjtit format fillon sot. Kjo lehtëson shumë punën e mjekëve dhe ul koston e blerjes së materialeve harxhuese.
Ana "Përparme"
Këtu tregohen të dhënat e pacientit si mbiemri, emri dhe patronimika. Përveç kësaj, këtu futet edhe informacioni se në cilin repart është vendosur, si dhe datën kur personi është shtruar në spital dhe ka dalë prej tij.
Gjithashtu, në shumë spitale, në anën e përparme, ata tregojnë se si pacienti është pranuar (aplikuar vetë ose është dorëzuar me ambulancë) dhe nëse diagnoza e organizatës referuese (klinika, ekipe të ambulancës) përkon me e fundit.
Pjesa e pasaportës
Struktura e çdo raporti rasti sipas terapisë përfshin këtë seksion. Informacion më të detajuar për pacientin është regjistruar këtu. Këtu futen të dhënat e pasaportës së tij, duke përfshirë "emrin e plotë", numrin personal, adresën e regjistrimit dhe vendbanimin real, numrin e telefonit të një prej të afërmve të tij. Përveç kësaj, këtu tregohet edhe emri i organizatës dërguese.
Ankesat e pacientëve
Këtu janë ato simptoma subjektive që shprehen nga vetë personi pas pranimit në spital. Shpesh kjo pikë është joinformative. Megjithatë, ndodh edhe që rezulton të jetë më i dobishëm se të tjerët. Kështu që është zakon t'i kushtohet vëmendje e veçantë atij.
Historia e sëmundjes aktuale
Këtu duhet të futni informacione se si personi u sëmur, çfarë kontribuoi në këtë. Në shumë raste, është e mundur të vendoset diagnoza e saktë tashmë në bazë të kësaj pike në kombinim me atë të mëparshme. Në të njëjtën kohë, nuk duhet të kufizoheni vetëm në këto dy seksione.
Histori jete
Këtu është e nevojshme të përshkruhen shkurtimisht kushtet në të cilat u zhvillua zhvillimi njerëzor. Informacioni rreth kushteve aktuale të jetesës së pacientit mund të jetë gjithashtu shumë i dobishëm.
Inspektimi i përgjithshëm
Ky artikull është një nga më të rëndësishëm dhe më të gjerë. Kjo përshkruan se si pacienti është ekzaminuar. Për më tepër, është e nevojshme të kryhet një studim i të gjitha sistemeve të organeve njerëzore (nëse është e mundur, natyrisht). Për fat të keq,shumë specialistë (shpesh edhe me përvojë) nuk i kushtojnë vëmendjen e duhur ekzaminimit të përgjithshëm, duke u përqëndruar vetëm në problemin për të cilin ankohet vetë pacienti. Kjo qasje nuk është gjithmonë e saktë, sepse shpesh një person ka sëmundje shoqëruese që ende nuk kanë një ashpërsi të konsiderueshme, por në mungesë të trajtimit ato mund të përparojnë.
Të dhënat laboratorike
Për të vendosur një diagnozë të saktë, kjo pikë në historinë mjekësore të terapisë ka një rëndësi të veçantë. Fakti është se fakti i pranisë së shumë sëmundjeve mund të vërtetohet vetëm në bazë të të dhënave laboratorike.
Vërtetimi i diagnozës
Krijohet në bazë të ankesave, anamnezës, të dhënave laboratorike dhe ekzaminimit të përgjithshëm. Kjo do të thotë, vetëm pasi pacienti të ekzaminohet plotësisht.
Trajtim
Ja ato aktivitete që sipas mendimit të mjekut do të largojnë sëmundjen ekzistuese.
Ditare
Ky paragraf tregon shkurtimisht të dhënat e ekzaminimeve periodike të pacientit, duke treguar gjendjen e tij dhe dinamikën e vërejtur gjatë trajtimit.
Përmbledhje e shkarkimit
Çdo histori mjekësore e gatshme për terapi përfshin një seksion të tillë. Përmbledhja e shkarkimit është shkruar në mënyrë që institucionet e tjera mjekësore, kur një pacient i viziton ato, të dinë se një person ka pësuar një sëmundje të caktuar. Ky seksion është një përmbledhje e të gjithë historisë mjekësore sipas terapisë. Duhet të ketë gjithashtu informacion të detajuar për pacientin: emri i plotë,sa vjeç është, si dhe me çfarë ankesash ka hyrë në spital, cilat janë tiparet e anamnezës së tij. Përveç kësaj, epikriza regjistron të dhënat për rezultatet e testeve bazë laboratorike dhe trajtimin e vazhdueshëm, vendos një diagnozë përfundimtare dhe tregon se kur dhe në çfarë gjendje është shkarkuar pacienti.
